Sindrom.guru


Adrenogenitální syndrom (AHS) je závažná porucha, která ohrožuje Váš zdravotní stav, zdraví a život a stav vašich dětí. Novorozenci, teenageři a lidé zralého věku obou pohlaví podléhají. Proto je důležité zjistit, jaké jsou symptomy, formy, metody léčby a prevence tohoto onemocnění. V tomto článku se budeme zabývat všemi těmito aspekty a vydáme doporučení, jak zabránit riziku AHS u kojenců.

Adrenogenitální syndrom (AHS) je závažná porucha, která ohrožuje Váš zdravotní stav, zdraví a život.

Adrenogenitální syndrom - co to je?

Adrenogenitální syndrom je dědičné onemocnění kůry nadledvin. Přitahuje kosmetické, fyzické a psychické problémy.

Patologie má vrozený (dědičný) charakter, doprovázený poruchou syntézy hormonů v kůře nadledvin. Když k tomu dojde, produkce nadměrného množství androgenu - mužského pohlavního hormonu. Výsledkem tohoto procesu je virilizace (vzhled nebo zhoršení mužských rysů u mužů i žen).

Jaké jsou příčiny a patogeneze adrenogenitálního syndromu?

Patologie je způsobena dědičnými mutacemi genů, které vedou k rozpadu adrenálního enzymového systému. Co by měli rodiče očekávat:

  • Pokud je nemoc přítomna pouze v otci nebo matce dítěte, porušení nebude dítětem zděděno.
  • Když mají dva rodiče uvedenou mutaci, pravděpodobnost jejího výskytu u novorozence je až 25%.
  • Pokud jeden z rodičů trpí hormonálními abnormalitami a druhý je nositelem genové mutace, zvyšuje se riziko nalezení patologie u nenarozeného dítěte na 75%.

Patogeneze (procesy probíhající během nemoci) adrenogenitálního syndromu spočívá v nadměrné produkci androgenního hormonu v důsledku nedostatku určitého enzymu. Zároveň se abnormálně snižuje produkce jiných hormonů (kortizol, který stimuluje syntézu proteinů a aldosteron, který je zodpovědný za výměnu minerálů v těle). Stupeň onemocnění je dán intenzitou vylučování (produkce) přebytečných látek.

Hlavní formy adrenogenitálního syndromu

Existuje několik forem vrozené AHS, s různými příznaky:

  • Virilnaya. Poruchy v těle se vyskytují již ve stadiu plodu. Vzhledem k nadměrné sekreci hormonu s adrenogenitálním syndromem, jsou rysy falešného hermafroditismu (maskulinizace) pozorovány u novorozených dívek, u chlapců - příliš velkého penisu. Děti s virilní formou AGS mají často nadměrně pigmentovanou kůži vnějších genitálií, bradavek a řitního otvoru. Ve věku od 2 do 4 let vyjadřují vlastnosti rané puberty (akné, nízké zabarvení hlasů, ochlupení), často mají tyto děti krátký vzrůst.
  • Solter. Příčinou je nedostatek aldosteronu, vyjádřený ve formě stříkajícího zvracení, nesouvisejícího s příjmem potravy, prodlouženým poklesem krevního tlaku, průjmem u dítěte, záchvaty. Nevyváženost vody a soli, závažné poruchy kardiovaskulárního systému jsou charakteristické pro adrenogenitální syndrom ztrácí sůl. Tato forma se vyskytuje nejčastěji a je velmi nebezpečná, protože ohrožuje život pacienta.
  • Hypertenzivní. Zřídka se vyskytují, charakterizované prodlouženým zvýšením krevního tlaku. V průběhu času se vyskytují komplikace hypertonické AHS (mozkové krvácení, kardiovaskulární poruchy, snížené vidění, selhání ledvin).

Někdy tento hormonální defekt nemusí být vrozený, ale získaný (post-pubertální forma). V tomto případě se vyvíjí v důsledku aldosteromu - nádoru, který vznikl v kůře nadledvin.

Hypertenzní forma adrenogenitálního syndromu

Příznaky adrenogenitálního syndromu

Nahoře jsme uvedli příznaky charakteristické pro různé formy dědičné AGS. Je nutné zefektivnit to, co bylo řečeno, a také vyplnit seznam označených značek.

Pro jednoduchý typ virové formy patologie jsou charakteristické běžné znaky:

  • u kojence, zvracení, pomalého sání, zhoršeného metabolismu, dehydratace, hmotnosti a výšky ihned po porodu;
  • "Mužská" postava (krátké končetiny, široká ramena, velké tělo);
  • neustále vysoký krevní tlak;
  • možné neplodnosti.

U žen má adrenogenitální syndrom následující projevy:

  • časná puberta (ve věku 6-7 let) v nepřítomnosti prsu;
  • růst vlasů (tělo, obličej, perineum, břicho, nohy, hrudník a záda);
  • nižší tón hlasu;
  • nedostatečný rozvoj genitálií;
  • nástup menstruace ne dříve než 14-16 let, jejich nepravidelnost (zpoždění);
  • velké množství akné, porézní a mastné kůže obličeje, zad;
  • krátká postava, postava "mužského" typu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

U chlapců je adrenogenitální syndrom doprovázen následujícími příznaky:

  • příliš velká velikost penisu v dětství;
  • nadměrná pigmentace šourku a jiných oblastí kůže;
  • často - krátká postava.

Pro post-pubertální nebo neklasickou (získanou) formu AGS jsou charakteristické následující znaky:

  • růst vlasů;
  • zpoždění menstruačního cyklu;
  • často - neplodnost nebo spontánní potrat;
  • atrofie mléčných žláz;
  • snížení velikosti vaječníků, dělohy, malého zvýšení klitorisu (nejčastější u žen v reprodukčním věku).

Chcete-li se dozvědět více o nejčastějších příznacích AHS, můžete si prohlédnout fotografii ilustrující symptomy virilizace.

Jaká je diagnóza adrenogenitálního syndromu?

AGS je diagnostikována vyšetřením pacienta s řadou lékařů, včetně:

  • genetik;
  • porodník-gynekolog nebo urolog-androlog;

Nutno vyšetřit endokrinologem

  • dermatovenerolog;
  • endokrinolog;
  • dětský kardiolog;
  • optometristou

Lékař sbírá anamnézu týkající se nemoci, analyzuje pacientovy stížnosti. Provádí kontrolu potenciálního pacienta, aby zjistil primární fyzikální abnormality indikující AGS.

Dále byste měli projít některými testy:

  • Pro stanovení hladiny sodíku, draslíku, chloridů v krvi.
  • Hormonální. Měli byste zkontrolovat poměr pohlavních hormonů, stejně jako práci štítné žlázy.
  • Klinické.
  • Biochemické.
  • Obecné (moč).

Předpokládá se také komplex studií, jejichž cílem je vyvrátit nemoci s příznaky podobnými příznakům AHS. Tyto studie zahrnují:

  • Ultrazvuk (ultrazvuk) pohlavních orgánů;
  • Ultrazvuk pánevní;

Ultrazvuk pánevní

  • zobrazení magnetických rezonancí nadledvinek a mozku;
  • EKG (elektrokardiogram);
  • radiografie.

Jak se léčí adrenogenitální syndrom?

Funkce boje proti tomuto defektu jsou následující:

  • Lékaři doporučují léčbu AHS pomocí hormonálních léků, které zajišťují vyváženou syntézu hormonů kůry nadledvinek (tablety pro hydrokortison pro děti). Léčebný kurz trvá celý život.
  • Pacienti jsou pod dohledem života gynekologa, endokrinologa.
  • Někdy (v případě pozdní diagnózy) dívky potřebují operaci (korekce genitálií).
  • V případě onemocnění se ztrátou AHS by se mělo zvýšit množství soli a dalších stopových prvků. Povinná dieta.
  • Nízký růst, kosmetické vady mohou způsobit potřebu psychologické pomoci pacientovi.
  • V případě post-pubertální vady je terapie nutná pouze v případě, že nastanou kosmetické nebo reprodukční problémy.

Stupeň vyléčení závisí na tom, zda je diagnóza provedena okamžitě. Včasná diagnóza může zabránit změnám genitálií u dívek. Se správným terapeutickým přístupem ke klasickým formám onemocnění u žen je možné zajistit funkci porodního a normálního průběhu těhotenského procesu.

Prevence adrenogenitálního syndromu

Jako preventivní opatření lékaři doporučují uchýlit se k:

  • genetické poradenství (zejména při plánování koncepce dítěte);
  • vyloučení negativních faktorů těhotné ženy.

Výsledky

Adrenogenitální syndrom je závažné onemocnění s vážnými důsledky pro ženy i muže. Znát vlastnosti této choroby vám pomůže vyhnout se komplikacím: neplodnost, nadměrné kosmetické problémy a v některých případech smrt.

Pokud plánujete mít děti, měli byste pečlivě sledovat své vlastní zdravotní ukazatele. Nezapomeňte se poradit s lékařem.

Adrenogenitální syndrom (AHS): co to je, příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Adrenogenitální syndrom (AHS) je těžké endokrinní onemocnění. Má autosomálně recesivní režim dědičnosti. Může se vyskytnout stejným způsobem, jak u mužů, tak u žen. Většina forem může být identifikována od okamžiku narození. Tento stav vyžaduje povinnou léčbu, protože v krátkodobém horizontu může způsobit komplikace.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

Jako hlavní příčina vedoucí k rozvoji adrenogenitálního syndromu existuje genetická porucha vedoucí k nedostatku enzymu podílejícího se na syntéze steroidních hormonů prováděných v nadledvinách.

Nejčastěji se jedná o genový nedostatek umístěný v oblasti krátkého ramene patřícího k šestému chromozomu. Zřídka je důvodem nedostatek takového enzymu, jako je 3-beta-ol-dehydrogenáza a 11-beta-hydroxyláza.

Patogeneze

Patogeneze onemocnění je komplexní, souvisí se skutečností, že výše uvedené enzymy snižují kortizol v séru.

Vzhledem ke skutečnosti, že hladina kortizolu je snížena, zvyšuje se vylučování adrenogenitálních hormonů, což přispívá k hyperplazii zóny v kůře nadledvin, která je zodpovědná za syntézu androgenů.

V důsledku toho dochází k porušování složitých biochemických procesů:

  • nedostatek kortizolu.
  • adrenokortikotropní hormon je kompenzační.
  • snížené hladiny aldosteronu.
  • je pozorován nárůst látek, jako je progesteron, 17-hydroxyprogesteron a androgeny.

Klasifikace

Mezi hlavními formami onemocnění by mělo být zdůrazněno:

  • Adrenogenitální syndrom v solitární formě. Je to nejběžnější forma, která je diagnostikována u dětí od narození do jednoho roku. Onemocnění je charakterizováno poruchou hormonální rovnováhy a nedostatečnou funkční aktivitou v kůře nadledvin. Při diagnostice je aldosteron stanoven v nízkých hodnotách pro svou normu. Díky tomu se udržuje rovnováha vody a soli. Proto je při nedostatku aldosteronu narušena práce kardiovaskulárního systému a projevuje se nestabilita krevního tlaku. V ledvinové pánvi dochází k významnému ukládání solí.
  • Adrenogenitální syndrom ve virilární formě. Je to jedna z klasických variant patologického procesu. Adrenální insuficience se v tomto případě nevyvíjí. Změní se pouze vnější genitálie. Objevuje se okamžitě od okamžiku narození. Na straně vnitřních orgánů reprodukčního systému není pozorován.
  • Postpubescentní adrenogenitální syndrom. Takový průběh onemocnění je atypický, může se vyskytovat u sexuálně aktivních žen. Jako příčinu lze určit nejen přítomnost mutace, ale také nádor v kůře nadledvin. Nejčastějším projevem je rozvoj neplodnosti. Někdy může přijít na světlo, když dojde k potratu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

Existuje mnoho příznaků adrenogenitálního syndromu, mohou záviset na převládající formě.

Mezi nimi jsou hlavní projevy typické pro všechny formy:

  • malé děti se vyznačují vysokou a velkou tělesnou hmotností. Postupně dochází ke změně vzhledu. V období dospívání je pozorován zakrslý růst, tělesná hmotnost prochází normalizací. V dospělosti mají lidé trpící adrenogenitálním syndromem krátký vzrůst a tenký stav těla;
  • Hyperandrogenismus je charakterizován velkou velikostí penisu a malými varlaty u mužů. U dívek se adrenogenitální syndrom projevuje v klitorisu podobném penisu, přičemž distribuce vlasů má převážně mužský typ (viz foto nahoře). Dívky mají navíc známky hypersexuality a hrubého hlasu;
  • na pozadí rychlého růstu je pozorována výrazná deformace pohybového aparátu;
  • lidé jsou charakterizováni nestabilitou v duševním stavu;
  • v oblasti kůže jsou oblasti hyperpigmentace;
  • periodicky konvulzivní syndrom.

U jednoduché formy adrenogenitálního syndromu u chlapců se projevuje:

  • několikrát zvětšený penis;
  • šourek získává výraznou hyperpigmentaci, stejně jako anální oblast;
  • výrazná hyperrichóza;
  • již v dětství erekce;
  • hlas chlapce je hrubý, má nízké zabarvení;
  • na kůži se objevuje akné;
  • probíhají těžké předčasné maskulinizace a urychlená tvorba kostí;
  • růst může být poměrně nízký.

Post-pubertální vrozený adrenogenitální syndrom se projevuje:

  • pozdní nástup menstruace;
  • menstruační cyklus je charakterizován výraznou nestabilitou, s narušenou periodicitou a trváním, existuje tendence k oligomenorea;
  • existuje nadměrná chlupatost, zejména mužského typu;
  • kůže se stává mastnější, póry expandují do obličeje;
  • ústava je mužská, charakterizovaný vývojem širokých ramen a úzké pánve;
  • mléčné žlázy jsou malé, častěji je to jen kožní záhyb s nedostatečně vyvinutou bradavkou.

Vyznačuje se tím, že struktura vnějších pohlavních orgánů má intersexuální znaky.

  • klitoris je velký, v oblasti hlavy je prodloužení uretry;
  • velikost a tvar pysků se podobá šourku;
  • v oblasti šourku a podpaží se stanoví nadměrný růst vlasů;
  • adrenogenitální syndrom u novorozenců neumožňuje vždy identifikovat pohlaví. Dívky mají větší vnější podobnost s chlapci. V oblasti prsních žláz v období puberty není růst.
  • charakterizované dítětem je pomalý přírůstek hmotnosti.
  • bezprostředně po narození je těžké zvracení, které se opakuje v přírodě, není tam žádná chuť k jídlu, v břišní oblasti jsou silné bolesti s námahou přední stěny břicha, po každém krmení je regurgitace;
  • dehydratace se vyvíjí poměrně rychle, ve které se snižuje sodík a stoupá draslík;
  • dítě se během několika dnů zpomaluje, přestává normálně sát, vědomí přechází do kollaptoidního, do té míry, že se kardiogenní šok a možná smrt vyvíjí s předčasnou pomocí.

Diagnostika

Diagnóza začíná stížnostmi a anamnestickými údaji. Mohou to být změny stavu dítěte po narození, zhoršená reprodukční funkce, rozvoj obvyklého potratu.

Povinná externí zkouška s hodnocením stavu všech systémů. Značná pozornost by měla být věnována postavě, výšce a její důležitosti pro věkové parametry, vyšetření charakteru tělesných vlasů a reprodukčních orgánů bude trvat.

Jsou požadovány laboratorní a instrumentální metody.

  • kompletní krevní obraz a biochemická studie se stanovením elektrolytů. Mezi nimi je nutné stanovit obsah elektrolytů, jako jsou chloridy, sodík, draslík atd.;
  • povinné je posouzení hormonálního profilu. Je nutné stanovit hladinu hormonů kůry nadledvin, estrogenů a testosteronu, jak volných, tak vázaných:
    • velký význam má stanovení obsahu 17-hydroxyprogesteronu. U žen se měření provádí pouze během folikulární fáze. Diagnózu lze vyloučit pouze v případě, že její index je nižší než 200 ng / dl;
    • při překročení hodnoty větší než 500 ng / dl je diagnóza plně potvrzena a nejsou vždy nutné další metody;
    • pokud je hodnota větší než 200, ale menší než 500, je nutné provést test s ACTH pro účely diagnózy. Při provádění testu ACTH a získání hodnoty nad 1000 ng / dl diagnostikujte adrenogenitální syndrom;
    • je nutné vyhodnotit stav moči;
  • Z instrumentálních metod je velmi populární ultrazvuk orgánů.
    • u dívek musí být v době hodnocení funkce a přítomnosti organické patologie proveden ultrazvuk dělohy a přívěsky;
    • u chlapců je nutné vyhodnotit stav šourkových orgánů ultrazvukem;
    • Pro osoby každého pohlaví je vyžadováno ultrazvukové vyšetření retroperitoneálních orgánů, aby se stanovila velikost, struktura a přítomnost tvorby nádorů v oblasti nadledvin.
  • v případě, že když ultrazvukové vyšetření nedokáže detekovat patologické stavy v nadledvinách, měl by být proveden roentgenogram lebky nebo zobrazení magnetické rezonance mozku pro detekci fokálních nádorových lézí nebo hyperplazie míst hypofýzy;
  • Další metodou je elektrokardiografie pro posouzení funkčního stavu kardiovaskulárního systému.

Diferenciální diagnostika

Povinný bod v diagnóze adrenogenitálního syndromu je nutný k vyloučení jiných patologií.

Mezi nejpodobnější patologie patří:

  • hermafroditismus. V patologii vnitřních pohlavních orgánů mohou být často kombinovány vnější poruchy.
  • adrenální insuficience. V tomto případě je nutné vyhodnotit další symptomy a diagnostické metody, protože jsou často podobné. Adrenální insuficience se však projevuje po provokujícím faktoru na pozadí předchozího zdraví;
  • androgen produkující nádor v nadledvinkách. Podobný stav se vyvíjí po určité době, v dětství jde o vzácnou patologii;
  • stenóza pyloru. Jedná se o patologii, která má charakteristické symptomy se solí ztracenou formou.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Základem terapie jsou léčiva, která vykazují náhradní vlastnosti. Patří mezi ně léčiva ze skupiny glukokortikosteroidů, jako je například Prednisolon nebo Dexamethason.

Prednisolon nebo Dexamethason

Ten má méně vedlejších účinků, proto se používá především pro děti. Výpočet dávky se provádí individuálně v závislosti na hladině hormonu. Denní dávka by měla být rozdělena do několika recepcí, je vítán dvojitý příjem s využitím hlavní části látky ve večerních hodinách. To je způsobeno tím, že v noci dochází ke zvýšené produkci hormonů.

Pokud má pacient formu s ztrátou soli, používá se také fludrokortison.

K normalizaci funkce vaječníků se používají kombinované perorální antikoncepce, které mohou mít antiandrogenní účinek.

Zvláštní pozornost je věnována těhotným ženám. Aby se zabránilo potratu, je třeba jmenovat Duphaston, což přispěje k vytvoření příznivého hormonálního pozadí. V současné době je preferována Utrozhestan, tato dávková forma progesteronu může být použita až do 32 týdnů těhotenství, což umožňuje prodloužit těhotenství na úplný vývoj plodu.

Chirurgie

Chirurgická léčba v tomto případě neplatí. Možné je pouze použití plastických rekonstrukčních operací zaměřených na korekci kosmetického defektu v oblasti genitálií.

Lidové léky

Lidové léky v léčbě adrenogenitálního syndromu neplatí. To je způsobeno tím, že ani jeden bylinný lék nemůže plně kompenzovat nedostatek hormonu.

Prevence

Opatření specifické profylaxe pro prevenci adrenogenitálního syndromu neexistují. To je způsobeno příčinou jejího výskytu.

Aby se předešlo narození dítěte s tímto onemocněním, je nutné v koncepční fázi konzultovat s genetikem a určit míru rizika výskytu tohoto syndromu. To je zvláště důležité, pokud budoucí rodiče nebo blízcí příbuzní mají podobnou patologii.

Během rozvíjejícího se těhotenství by měli mít rodiče, kteří mají v rodině případy této patologie, karyotypizaci plodu, aby mohli zkontrolovat genotyp na defekty a dodržovat všechna doporučení pro léčbu těhotenství.

Komplikace

Průběh onemocnění závisí do značné míry na formě procesu a adrenogenitální syndrom u dětí ve formě soli může být život ohrožující. V tomto případě je důležité diagnostikovat patologii co nejdříve a provést odpovídající terapii.

Lidé trpící adrenogenitálním syndromem zvyšují riziko neplodnosti u mužů i žen.

Pokud se těhotenství vyvíjí, existuje vysoké riziko potratu. Aby se zachovala vitalita plodu, je třeba zachovat léčbu od prvních dnů po oplodnění.

Pacienti s adrenogenitálním syndromem často trpí depresivními stavy a jinými psychickými poruchami. Z této skupiny lidí vzrostla četnost sebevražedných pokusů.

Předpověď

S včasnou diagnózou formy adrenogenitálního syndromu bude prognóza poměrně příznivá. V mnoha ohledech je snazší průběh onemocnění spojen s formou onemocnění. Tvrdší je pouze ztracená forma, která vyžaduje naléhavý lékařský zákrok s předepisováním léků.
To je důvod, proč je důležité, aby se diagnóza prováděla včas, když se dítě stane nemocným nebo má příznaky charakteristické pro tento syndrom.

Adrenogenitální syndrom

Porušení vzniku plnohodnotné luteální fáze - jejího defektu (DLF) - může být nezávislou příčinou selhání implantace a doprovázet další endometriální faktory neplodnosti (endometriální polyp, hyperplastické procesy, chronická endometritida a další). Až čtvrtina všech pacientů s neplodností má skutečný defekt luteální fáze.

Velmi důležitým faktorem pro pochopení je, že DLP je patologický proces v endometriu, resp. Taková diagnóza může být provedena pouze zkoumáním endometria v luteální fázi cyklu. Celkově je DLF výhradně histologickou diagnózou a je nezákonné provádět takovou diagnózu pacientovi se zaměřením pouze na hladinu progesteronu v krevním séru. I když je jisté, že s anovulací nebo signifikantně nízkým sérovým progesteronem DLF v endometriu, je nutné odpovídajícím způsobem naznačit a upravit.

Doba čtení: min.

Co je to adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je skupina poruch v procesu výroby kortikosteroidů. Tyto poruchy jsou dědičné a způsob dědičnosti je autosomálně recesivní. Téměř vždy, nedostatek 21-hydroxylázy vede k adrenogenitálnímu syndromu.

Etiologie adrenogenitálního syndromu spočívá v přirozené méněcennosti enzymových systémů nadledvinek. V této patologii je detekována hyperplazie nadledvin, hypotrofie nebo atrofie vaječníků, dělohy, varlat atd.

Klinický obraz adrenogenitálního syndromu se liší a závisí na pohlaví pacienta, době nástupu a formě onemocnění. Například, viril forma je nejvíce obyčejná. To se projevuje u dívek od narození se známkami pseudohermafroditismu. U chlapců je tato forma patrná ve věku od 2 do 3 let. Hypertonická forma onemocnění je velmi vzácná.

Adrenogenitální poruchy v ICD - 10 jsou E25. Kód adrenogenitálního syndromu ICD - 10 je nastaven na E 25,0 - "Vrozené adrenogenitální poruchy".

Příčiny syndromu

Gen zodpovědný za produkci 21-hydrocylázy se nachází na 6. chromozomu na krátkém rameni. Tento gen může být dvou typů:

  1. CYP21-B (aktivní, schopný kódovat 21-hydrolázu),
  2. CYP21-A (neaktivní, je pseudogen, není schopný kódování).

Oba geny mají významné podobnosti. Pokud je homologní sekvence DNA umístěna vedle genu schopného kódování, dochází během páření během meiózy k poruše. V důsledku toho dochází ke konverzi genu (část aktivního genu je přesunuta na pseudogen) nebo delece části genu. Oba tyto faktory narušují funkci aktivního genu, který se stává příčinou adrenogenitálního syndromu.

Co je charakterizováno

Podstata adrenogenitálního syndromu spočívá v tom, že některé kortikosteroidy jsou produkovány v mnohem menších množstvích, zatímco jiné jsou tvořeny současně zvýšenými objemy.

To je způsobeno nedostatkem některých enzymů zodpovědných za steroidogenezi. Vzhledem k nedostatku P450c21 se vyskytují odchylky v procesu přeměny 17-hydroxyprogesteronu na 11-deoxykortisol, stejně jako progesteron na deoxykortikosteron.

Nedostatek enzymu znamená nedostatek aldosteronu a kortizolu. V důsledku nedostatku kortizolu se aktivuje produkce ACTH, v důsledku čehož se vyvíjí hyperplazie kůry nadledvinek. To způsobuje proces aktivní syntézy kortikosteroidů a vzniká hyperandrogenismus. Charakteristiky jeho projevů závisí na tom, jak je mutovaný gen aktivní. Je-li aktivita zcela nepřítomná, vzniká varianta syndromu s poruchou syntézy glukokortikoidů a mineralokortikoidů (varianta ztráta soli). Při částečném zachování aktivity enzymu nebude mít osoba nedostatek mineralokortikoidů. To je způsobeno sníženou potřebou aldosteronu na tělo (kortizol je nezbytný pro tělo 200krát silnější).

Nedostatek 21-hydroxylázy se vyskytuje ve 3 typech:

  1. typ ztráty
  2. jednoduchý virilní typ (neúplný nedostatek 21-hydroxylázy),
  3. post-pubertální typ (neklasický).

Tento problém je nerovnoměrný. Projev adrenogenitálního syndromu (fotografie lze prohlížet na internetu) se liší v závislosti na národnosti. U Evropanů jsou jeho klasické typy (jednoduché a solitární formy) zjištěny u 1 případu ze 14 000 dětí. U Židů se nemoc vyskytuje častěji. Post-pubertální typ adrenogenitálního syndromu charakterizovaný 19% Židů. Populace Aljašky pro 282 zdravých novorozenců má jednu vlastní buď v podobě soli, nebo jednoduché formy 21-hydroxylázového deficitu.

Adrenogenitální syndrom a galaktosémie

Důvody výskytu adrenogenitálního syndromu a galaktosémie se objevují na základě vrozených genetických predispozic. Hlavním nedostatkem je enzym C21. Tento enzym se podílí na syntéze androgenů, které se vyskytují v kůře nadledvin. Pro normální obsah C21 se nachází chromozomový gen šestého páru, umístěný v jeho krátkém rameni.

Jedná se o recesivní patologii, která se nemusí projevit u potomků, pokud je onemocnění pouze jedním rodičem. Pouze pokud mají oba členové stejné patologie, pak se děti mohou projevit adrenogenitálním syndromem.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

Hlavní symptomy adrenogenitálního syndromu jsou následující:

  • Nadměrné množství androgenů. U ženských dětí, doslova z prvních fází vývoje plodu, se objevuje intersexuální struktura pohlavních orgánů. Tento jev se také nazývá ženský pseudohermafroditismus. Klitoris může být jednoduše hypertrofovaný nebo dokonce mít tvar penisu. V tomto případě zůstává vnitřní struktura genitálií normální. Chlapci v této době je zvýšená pigmentace šourku, stejně jako zvýšená velikost genitálií. Pokud se neprovádí žádná léčba, je možná progrese virilizace. V důsledku toho se zastaví růst kostí a dospělí s takovým onemocněním se ukáže jako velmi nízký.
  • Příznaky adrenogenitálního syndromu se také projevují v adrenální insuficienci. Projevuje se letargií, zvracením, slabostí a dehydratací. Tyto příznaky se nejčastěji objevují za 2-3 týdny po narození dítěte.
  • Některé formy syndromu zmizí bez jasných symptomů a výrazných defektů nadledvinek, diagnóza tohoto jevu se vyskytuje při léčbě žen v důsledku neplodnosti, oligomenorhea nebo hirsutismu.

Vrozený adrenogenitální syndrom, ztráta formy

Adrenogenitální syndrom ve virilární formě se vyznačuje zvýšeným počtem androgenů. Vyčnívají z kůry nadledvin. Toto porušení se začíná objevovat v prenatálním období.

Projev virilizace může být velmi odlišný a závisí na tom, kdy vznikl. Mezi časté projevy, které stojí za zmínku:

  • Hirsutismus;
  • Klitoris je velmi hypertrofovaný;
  • Jiné anomálie genitálu nejsou vyloučeny;
  • Ženy vystavují mužské rysy obličeje, stejně jako typicky mužská postava;
  • Změní se tón hlasu;
  • Zvýšená chlupatost;
  • Vyvinutější svalstvo;
  • Hyperpigmentace kůže.

Vrozený adrenogenitální syndrom ve formě soli

Solterární forma se vyskytuje v důsledku odchylek od norem syntézy aldosteronu. Tělo nemůže tento hormon syntetizovat v dostatečném množství. To znemožňuje návrat soli z ledvin zpět do oběhového systému. Pokud se tento stav stane patologickým, objeví se následující projevy:

  • Násilné zvracení;
  • Volné stolice;
  • Nízký tlak.

Především se zde zhoršuje rovnováha vody a soli. Je zobrazen na srdeční činnosti a může vést k smrti. Toto je nejnebezpečnější forma adrenogenitálního syndromu.

Formy adrenogenitálního syndromu u dětí vylučují normální vývoj.

Získaná forma se vyskytuje po výskytu nádoru v nadledvinách nebo s jejich zvýšenou aktivitou. To se projevuje ve formě:

  • vzácná menstruace;
  • amenorea;
  • atrofie mléčných žláz;
  • hypoplazie dělohy;
  • hypoplazie vaječníků;
  • hypertrofie klitorisu.

Tato forma se vyskytuje u zralých žen, které mají pravidelný sexuální život.

Diagnóza adrenogenitálního syndromu

Typická diagnóza adrenogenitálního syndromu je založena na hladině steroidů. V krvi je zvýšená hladina 17-SNP, DEA-c a DEA, což jsou prekurzory testosteronu. Nejinformativnějším ukazatelem je zvýšená úroveň těchto ukazatelů. Používají se v době diagnózy endokrinních poruch.

Stanovení 17-SNP, DEA-c a DEA v krvi se provádí po a před glukokortikoidním vzorkem. Pokud je hladina steroidů snížena o více než 70%, pak to znamená, že androgeny jsou adrenálního původu. Screening adrenogenitálního syndromu byl proveden od roku 2006 u novorozenců na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví, aby zjistil genetická onemocnění.

Výsledek falešného testu v diagnóze adrenogenitálního syndromu se může objevit, pokud matka během těhotenství užívala přípravek Dexamethason k prevenci plicního onemocnění plodu nebo k léčbě novorozence nebo z důvodu nezralosti osy hypotalamus-hypofýza-nadledvina. Stává se to u předčasně narozených dětí, dětí s porodním poraněním nebo těžkých somatických onemocnění, na pozadí intravenózní infuze, u novorozenců s vysokým obsahem bilirubinu v krvi.

Pro diagnózu velkého významu ultrazvuku vaječníků. V průběhu tohoto syndromu lze určit anovulaci a nalézt folikuly s různou zralostí, které však nedosahují fáze preovulace, současně však dochází k nárůstu velikosti vaječníků, které překračují dokonce i více folikulární normy. Při diagnostice je vhodné měřit bazální teplotu, která může ukázat prodloužení první fáze cyklu a zkrácení druhé fáze.

Léčba adrenogenitálního syndromu: klinické pokyny

Ve většině případů se léčba adrenogenitálního syndromu projevuje použitím léků, které jsou určeny k regulaci hormonálních funkcí nadledvinek.

Adrenogenitální syndrom: pokyny pro léčbu

V poslední době, lék Dexamethasone je předepsán nejčastěji pro léčbu, která by měla být přijata v dávce 0,25-0,5 mg denně. Terapie je dosahována s vysokou účinností, protože po ní se tyto užitečné změny objevují jako normalizace menstruačního cyklu, výskyt ovulace.

Pokud žena během léčby adrenogenitálního syndromu otěhotní, měla by pokračovat glukokortikoidy, protože jejich odmítnutí může vést k potratu.

Recepce je žádoucí provést do 13 týdnů v termínu, ale je nutné se poradit s lékařem.

Během běžného onemocnění u dětí lékaři předepisují tablety hydrokortizonu v dávce 15-20 mg. Recepce se provádí dvakrát denně. Jedna třetina dávky ráno a dvě třetiny večer. Pokud je nemoc ve formě soli, pak je fludrokortison předepsán v dávce 50–200 mcg denně. Pokud byla nemoc diagnostikována v pozdní formě, pak může chirurgický zákrok vyžadovat operaci.

Při léčbě adrenogenitálního syndromu vedou klinická doporučení k užívání léčiva Diane-35. To je v případech, kdy ženy potřebují obnovit stabilitu cyklu a zbavit se zvýšené chlupatosti, změn v hlase hlasu a dalších mužských projevů v jejich těle. Podobným lékem je Androkur obsahující cyproteron acetát. Jejich použití po dobu šesti měsíců dává poměrně vysoký výsledek účinnosti léčby. Pokud v tomto období potřebujete hormonální léčbu, měli byste užívat Veroshpiron. Recenze těchto léků v léčbě adrenogenitálního syndromu lze prohlížet na fórech.

Průměrná cena za léčbu adrenogenitálního syndromu v Moskvě je 5 000 rublů, v Petrohradu 3 000 rublů. (v průměru).

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je dědičné onemocnění nadledvinek, u kterého je steroidogeneze narušena v důsledku funkčního selhání enzymů. Projevuje se virilizací genitálií, postavou mužského rodu, nedostatečným rozvojem hrudníku, hirsutismem, akné, amenoreou nebo oligomenorea, neplodností. Během diagnostiky se stanoví hladiny 17-hydroxyprogesteronu, 17-ketosteroidů, androstendionu, ACTH a provádí se ovariální ultrazvuk. Pacientům je předepsána hormonální substituční léčba glukokortikoidy a mineralokortikoidy, estrogeny v kombinaci s androgeny nebo progestiny nové generace. V případě potřeby provedeme plastickou operaci pohlavních orgánů.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom nebo vrozená dysfunkce (hyperplazie) kůry nadledvinek je nejčastějším dědičným onemocněním. Prevalence patologie se liší u zástupců různých národností. Klasické varianty AGS u lidí z bělošského rodu se vyskytují s frekvencí 1:14 000 dětí, zatímco u Alkamian Eskimos je tento ukazatel 1: 282. Výskyt mezi Židy je výrazně vyšší. Neklasická forma adrenogenitální poruchy je tedy zjištěna u 19% lidí židovské národnosti skupiny Ashkenazi. Patologie se přenáší autosomálně recesivním způsobem. Pravděpodobnost mít dítě s tímto syndromem s nosičem patologického genu u obou rodičů dosahuje 25%, u nositele a manželství pacientů - 75%. Pokud má jeden z rodičů plnou DNA, klinické projevy syndromu u dětí se nevyvíjejí. Pokud je v otci a matce ADF, dítě bude také nemocné.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

U pacientů s vrozenou adrenální hyperplazií se genetický defekt projevuje nekonzistencí enzymových systémů podílejících se na vylučování steroidních hormonů. V 90-95% případů dochází k patologii, když je gen poškozen, což je zodpovědné za syntézu 21-hydroxylázy, enzymu, který ovlivňuje tvorbu kortizolu. V jiných klinických případech, v důsledku defektu DNA, je produkce jiných enzymů poskytujících steroidogenezi narušena - StAR / 20,22-desmolase, 3-β-hydroxy-steroidní dehydrogenáza, 17-a-hydroxyláza / 17,20-lyáza, 11-p-hydroxyláza, P450 oxidoreduktáza a aldosteron syntetáza.

U pacientů s příznaky virilizačního syndromu namísto aktivního genu CYP21-B v krátkém rameni 6. autosomu je funkčně neschopný pseudogen CYP21-A. Struktura těchto úseků řetězce DNA je převážně homologní, což zvyšuje pravděpodobnost konverze genu v meiosis s pohybem úseku normálního genu na pseudogen nebo deleci CYP21-B. Je zjevné, že právě tyto mechanismy vysvětlují existenci skrytých forem nemoci, které debutují v pubertě nebo v postpubertálním období. V takových případech se klinické příznaky patologie stávají patrnými po zátěžích, které poškozují kůru nadledvin: vážné nemoci, zranění, otravy, radiační účinky, dlouhá doba intenzivní práce, psychicky napjaté situace atd.

Patogeneze

Mechanismus vývoje nejběžnější varianty adrenogenitálního syndromu s defektem genu CYP21-B je principem zpětné vazby. Jeho počáteční vazbou je nedostatek steroidů - kortizolu a aldosteronu. Selhání hydroxylačních procesů je doprovázeno neúplným přechodem 17-hydroxyprogesteronu a progesteronu na 11-deoxykortizol a deoxykortikosteron. V důsledku toho je snížena sekrece kortizolu a pro kompenzaci tohoto procesu je stimulována syntéza ACTH, hormonu, který způsobuje kompenzační hyperplazii kůry nadledvinek, aby stimulovala produkci kortikosteroidů.

Současně se zvyšuje syntéza androgenů a objevují se viditelné známky jejich vlivu na citlivé tkáně a orgány. S mírným poklesem aktivity enzymu se nevyvíjí mineralokortikoidní insuficience, protože potřeba aldosteronu v těle je téměř 200 krát nižší než kortizol. Pouze hluboký genový defekt způsobuje závažné klinické symptomy, které se projevují již od útlého věku. Patogeneze onemocnění v rozporu se strukturou jiných míst DNA je podobná, ale výchozím bodem je porušení v jiných částech steroidogeneze.

Klasifikace

Systematizace různých forem virilizující hyperplazie nadledvinek je založena na vlastnostech klinického obrazu onemocnění, závažnosti genetického defektu a době projevu prvních patologických příznaků. Závažnost poruchy přímo souvisí se stupněm poškození DNA. Odborníci v oboru endokrinologie rozlišují následující typy adrenogenitálního syndromu:

  • Solter. Nejzávažnější varianta patologie, která se projevuje v prvním roce života dítěte hrubým porušením struktury vnějších pohlavních orgánů u dívek a jejich nárůstem u chlapců. Aktivita 21-hydroxylázy není větší než 1%. Významné porušení steroidogeneze vede k závažným somatickým poruchám - zvracení, průjem, křeče, nadměrná pigmentace kůže. Bez léčby tyto děti umírají v raném věku.
  • Jednoduchá virilny. Průběh onemocnění je méně závažný než u varianty s ztrátou soli. Převažují projevy abnormálního vývoje genitálií u žen, zvýšení jejich velikosti u chlapců. Příznaky adrenální insuficience chybí. Hladina aktivity 21-hydroxylázy je snížena na 1-5%. S věkem pacienti zvyšují známky virilizace v důsledku stimulačního působení androgenů.
  • Neklasické (post pubertální). Nejpříznivější forma AHS, jejíž zjevné známky se objevují během puberty a reprodukčního věku. Vnější genitálie mají normální strukturu, klitoris u žen a penis u mužů může být zvětšen. Funkčnost 21-hydroxylázy je snížena na 20-30%. Onemocnění je detekováno náhodně při vyšetření z důvodu neplodnosti nebo menstruační dysfunkce.

Solter a jednoduché virové typy adrenogenitálních poruch patří do kategorie předporodní patologie, která vzniká v utero a projevuje se od okamžiku narození. S defektem ve struktuře jiných genů jsou pozorovány vzácnější varianty onemocnění: hypertenzní - klasická (vrozená) a neklasická (pozdní), hypertermická, lipidová, s předními projevy hirsutismu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

V předporodních formách onemocnění (jednoduchý viril a ztráta soli) je hlavním klinickým příznakem viditelná virilizace genitálií. Novorozené dívky vykazují známky ženské pseudohermafroditismu. Klitoris je velký nebo ve tvaru penisu, vestibulu pochvy je hluboká, urogenitální sinus je tvořen, stydké pysky a stydké pysky jsou zvětšeny, perineum je vysoké. Vnitřní genitálie jsou vyvíjeny normálně. U chlapců je penis zvětšen a šourek je hyperpigmentován. Kromě toho se v případě solitární adrenogenitální poruchy projevují symptomy adrenální insuficience se závažnými somatickými poruchami, které jsou často neslučitelné se životem (průjem, zvracení, křeče, dehydratace atd.), Které se projevují ve věku 2–3 týdny.

U dívek s jednoduchým virilem AGS, jak zrají, se zvyšují známky virilizace, vzniká dysplastická postava. Vzhledem ke zrychlení procesu osifikace se pacient vyznačuje krátkým vzrůstem, širokými rameny, úzkou pánví a krátkými končetinami. Trubkové kosti jsou masivní. Puberta začíná brzy (až 7 let) a pokračuje vývojem sekundárních mužských pohlavních charakteristik. Dochází k nárůstu klitorisu, snížení tónu hlasu, zvýšení svalové síly, vzniku formy štítné žlázy cricoid typické pro muže. Hrudník neroste, chybí menarche.

Méně specifické jsou klinické symptomy u neklasických forem virilizačního syndromu, které se objevily během puberty a po zátěžových zátěžích (potrat v časném těhotenství, lékařský potrat, chirurgie atd.). Typicky, pacienti si připomínají, že měli mírný růst vlasů v podpaží a ochlupení, když byli ještě ve škole. Následně se objevily známky hirsutismu s růstem vlasových vlasů nad horním rtem, podél bílé linie břicha, v hrudní kosti, v oblasti bradavek-areolar. Ženy s AHS si stěžují na přetrvávající akné, pórovitost a mastnou pleť.

Menarche přichází pozdě - do 15-16 let. Menstruační cyklus je nestabilní, intervaly mezi menstruacemi dosahují 35-45 dnů nebo více. Špinění během menstruace je vzácné. Mléčné žlázy jsou malé. Clitoris mírně vzrostl. Takové dívky a ženy mohou mít vysokou postavu, úzkou pánev, široká ramena. Podle pozorování odborníků v oboru porodnictví a gynekologie, čím později se adrenogenitální poruchy vyvíjejí, tím méně viditelné jsou vnější znaky charakteristické pro muže, a čím častěji se stává vedoucím symptomem narušení měsíčního cyklu. U vzácnějších genetických defektů si pacient může stěžovat na zvýšení krevního tlaku nebo naopak hypotenzi s nízkým výkonem a časté bolesti hlavy, hyperpigmentaci kůže s minimálními virilizačními symptomy.

Komplikace

Hlavní komplikací adrenogenitálního syndromu, o kterém pacienti hovoří o porodnických gynekologech, je přetrvávající neplodnost. Čím dříve se tato choroba projevila, tím menší je pravděpodobnost otěhotnění. S významným nedostatkem enzymů a klinickými projevy jednoduchého virilizačního syndromu se těhotenství vůbec nevyskytuje. Těhotné pacientky s pubertálními a post-pubertálními formami onemocnění mají v počátečním období spontánní potraty. Funkční cervikální insuficience je možná při narození. Tyto ženy jsou náchylnější k výskytu psycho-emočních poruch - tendence k depresi, sebevražednému chování, projevům agrese.

Diagnostika

Diagnóza předporodních typů AGS s charakteristickými změnami v pohlavních orgánech není obtížná a provádí se ihned po porodu. V pochybných případech se karyotypování používá k potvrzení ženského karyotypu (46XX). Diagnostické vyhledávání nabývá větší důležitosti v pozdním klinickém debutu nebo latentním toku s minimálními vnějšími projevy virilizace. V takových situacích se k identifikaci adrenogenitálního syndromu používají následující laboratorní a instrumentální metody:

  • Progesteron úrovně 17-OH. Vysoká koncentrace 17-hydroxyprogesteronu, který je prekurzorem kortizolu, je klíčovým znakem deficitu 21-hydroxylázy. Jeho obsah se zvýší 3-9 krát (z 15 nmol / l a více).
  • Profil steroidů (17-cs). Zvýšení hladiny 17-ketosteroidů v moči žen o 6-8 krát ukazuje vysoký obsah androgenů produkovaných kůrou nadledvin. Při provádění vzorků prednisolonu se koncentrace 17-KS sníží o 50-75%.
  • Obsah androstendionu v séru. Zvýšený výkon této vysoce specifické metody laboratorní diagnostiky potvrzuje zvýšenou sekreci prekurzorů mužských pohlavních hormonů.
  • Hladina ACTH v krvi. U klasických forem onemocnění je charakteristická kompenzační hypersekrece adrenokortikotropního hormonu přední hypofýzy. Proto je při syndromu virilizační dysfunkce index zvýšen.
  • Ultrazvuk vaječníků. V kortexu jsou folikuly stanoveny v různých stadiích zrání a nedosahují preovulačních velikostí. Vaječníky mohou být mírně zvětšené, ale růst stromatu není pozorován.
  • Měření bazální teploty. Teplotní křivka je typická pro anovulační cyklus: první fáze je protažena, druhá je zkrácena kvůli nedostatku korpus luteum, který není vytvořen kvůli nedostatku ovulace.

Zvýšená koncentrace reninu v krevní plazmě je také charakteristická pro ztrátovou variantu AGS. Diferenciální diagnostika adrenogenitálních poruch vznikajících v pubertálním a plodném věku se provádí syndromem polycystických vaječníků, ovariální androblastomy, adrenální androsteromy, virilní syndrom hypotalamického původu a konstituční hirsutismus. V obtížných případech jsou endokrinologové, urologové a genetici přitahováni k diagnostice.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Hlavním způsobem, jak korigovat dysfunkci nadledvinek, je hormonální substituční terapie, která kompenzuje nedostatek glukokortikoidů. Pokud žena se skrytou AGS nemá reprodukční plány, kožní projevy hyperandrogenismu jsou malé a měsíční rytmické hormony neplatí. V jiných případech závisí volba léčebného režimu na formě endokrinní patologie, hlavních symptomech a stupni závažnosti. Často jmenování glukokortikoidních léků doplňuje další léčebné a chirurgické metody, vybrané v souladu se specifickým terapeutickým cílem:

  • Léčba neplodnosti. Pokud existují plány pro porod, žena pod kontrolou krevních androgenů bere glukokortikoidy až do úplného obnovení ovulačního měsíčního cyklu a těhotenství. V rezistentních případech jsou předepsány také stimulační látky ovulace. Aby se zabránilo potratu, hormonální terapie pokračuje až do 13. týdne gestačního období. Estrogeny se také doporučují v prvním trimestru a pro II-III se doporučují progesteronové analogy, které nemají androgenní účinek.
  • Korekce nepravidelné menstruace a virilizace. Pokud pacient neplánuje těhotenství, ale stěžuje si na menstruační poruchu, hirsutismus, akné, je vhodnější mít estrogenní a antiandrogenní účinky a perorální antikoncepce, které obsahují nejnovější generaci gestagenu. Terapeutického účinku je dosaženo za 3-6 měsíců, nicméně na konci léčby v nepřítomnosti hormonální substituční terapie se obnoví známky hyperandrogenismu.
  • Léčba vrozených forem AHS. Dívky s příznaky falešného hermafroditismu dostávají adekvátní hormonální terapii a provádějí chirurgickou korekci tvaru genitálních orgánů - clitherotomie, introitoplastika (disekce urogenitálního sinusu). V případě solitárních adrenogenitálních poruch se vedle glukokortikoidů pod kontrolou reninové aktivity předepisují mineralokortikoidy se zvýšením terapeutických dávek v případě interkurentních onemocnění.

Určité obtíže v léčbě pacienta vznikají v případech, kdy nemoc není diagnostikována v porodnické nemocnici a dívka s těžkou virilizací genitálií je registrována a vychována jako chlapec. V rozhodnutí obnovit ženskou genderovou identitu, plastickou chirurgii a hormonální terapii doplňují psychoterapeutickou podporu. Rozhodnutí zachovat civilního muže a odstranit dělohu s přívěsky je přijímáno ve výjimečných případech na naléhání pacientů, ale tento přístup je považován za chybný.

Prognóza a prevence

Příznivá je prognóza včasné detekce adrenogenitálního syndromu a adekvátně zvolené terapie. Dokonce iu pacientů s významnou virilizací genitálií po plastické operaci je možný normální sexuální život a přirozený porod. Náhradní hormonální terapie v jakékoliv formě AGS přispívá k rychlé feminizaci - vývoji mléčných žláz, vzniku menstruace, normalizaci ovariálního cyklu, obnovení generativní funkce. Prevence onemocnění se provádí ve fázi plánování těhotenství.

Pokud byly v rodu pozorovány případy podobné patologie, je indikováno genetické poradenství. Testování ACTH pro oba manžele umožňuje diagnostiku heterozygotního kočárku nebo latentních forem adrenogenitální poruchy. V těhotenství může být tento syndrom detekován výsledky genetické analýzy buněk choriových klků nebo obsahu plodové vody, získané metodou amniocentézy. Novorozenecký screening provedený 5. den po porodu má za cíl identifikovat zvýšené koncentrace 17-hydroprogesteronu pro rychlý výběr terapeutické taktiky.


Následující Článek
Norma hormonu FSH u žen, tabulka změn v úrovni, příčinách a příznacích odchylek