Sindrom.guru


Adrenogenitální syndrom (AHS) je závažná porucha, která ohrožuje Váš zdravotní stav, zdraví a život a stav vašich dětí. Novorozenci, teenageři a lidé zralého věku obou pohlaví podléhají. Proto je důležité zjistit, jaké jsou symptomy, formy, metody léčby a prevence tohoto onemocnění. V tomto článku se budeme zabývat všemi těmito aspekty a vydáme doporučení, jak zabránit riziku AHS u kojenců.

Adrenogenitální syndrom (AHS) je závažná porucha, která ohrožuje Váš zdravotní stav, zdraví a život.

Adrenogenitální syndrom - co to je?

Adrenogenitální syndrom je dědičné onemocnění kůry nadledvin. Přitahuje kosmetické, fyzické a psychické problémy.

Patologie má vrozený (dědičný) charakter, doprovázený poruchou syntézy hormonů v kůře nadledvin. Když k tomu dojde, produkce nadměrného množství androgenu - mužského pohlavního hormonu. Výsledkem tohoto procesu je virilizace (vzhled nebo zhoršení mužských rysů u mužů i žen).

Jaké jsou příčiny a patogeneze adrenogenitálního syndromu?

Patologie je způsobena dědičnými mutacemi genů, které vedou k rozpadu adrenálního enzymového systému. Co by měli rodiče očekávat:

  • Pokud je nemoc přítomna pouze v otci nebo matce dítěte, porušení nebude dítětem zděděno.
  • Když mají dva rodiče uvedenou mutaci, pravděpodobnost jejího výskytu u novorozence je až 25%.
  • Pokud jeden z rodičů trpí hormonálními abnormalitami a druhý je nositelem genové mutace, zvyšuje se riziko nalezení patologie u nenarozeného dítěte na 75%.

Patogeneze (procesy probíhající během nemoci) adrenogenitálního syndromu spočívá v nadměrné produkci androgenního hormonu v důsledku nedostatku určitého enzymu. Zároveň se abnormálně snižuje produkce jiných hormonů (kortizol, který stimuluje syntézu proteinů a aldosteron, který je zodpovědný za výměnu minerálů v těle). Stupeň onemocnění je dán intenzitou vylučování (produkce) přebytečných látek.

Hlavní formy adrenogenitálního syndromu

Existuje několik forem vrozené AHS, s různými příznaky:

  • Virilnaya. Poruchy v těle se vyskytují již ve stadiu plodu. Vzhledem k nadměrné sekreci hormonu s adrenogenitálním syndromem, jsou rysy falešného hermafroditismu (maskulinizace) pozorovány u novorozených dívek, u chlapců - příliš velkého penisu. Děti s virilní formou AGS mají často nadměrně pigmentovanou kůži vnějších genitálií, bradavek a řitního otvoru. Ve věku od 2 do 4 let vyjadřují vlastnosti rané puberty (akné, nízké zabarvení hlasů, ochlupení), často mají tyto děti krátký vzrůst.
  • Solter. Příčinou je nedostatek aldosteronu, vyjádřený ve formě stříkajícího zvracení, nesouvisejícího s příjmem potravy, prodlouženým poklesem krevního tlaku, průjmem u dítěte, záchvaty. Nevyváženost vody a soli, závažné poruchy kardiovaskulárního systému jsou charakteristické pro adrenogenitální syndrom ztrácí sůl. Tato forma se vyskytuje nejčastěji a je velmi nebezpečná, protože ohrožuje život pacienta.
  • Hypertenzivní. Zřídka se vyskytují, charakterizované prodlouženým zvýšením krevního tlaku. V průběhu času se vyskytují komplikace hypertonické AHS (mozkové krvácení, kardiovaskulární poruchy, snížené vidění, selhání ledvin).

Někdy tento hormonální defekt nemusí být vrozený, ale získaný (post-pubertální forma). V tomto případě se vyvíjí v důsledku aldosteromu - nádoru, který vznikl v kůře nadledvin.

Hypertenzní forma adrenogenitálního syndromu

Příznaky adrenogenitálního syndromu

Nahoře jsme uvedli příznaky charakteristické pro různé formy dědičné AGS. Je nutné zefektivnit to, co bylo řečeno, a také vyplnit seznam označených značek.

Pro jednoduchý typ virové formy patologie jsou charakteristické běžné znaky:

  • u kojence, zvracení, pomalého sání, zhoršeného metabolismu, dehydratace, hmotnosti a výšky ihned po porodu;
  • "Mužská" postava (krátké končetiny, široká ramena, velké tělo);
  • neustále vysoký krevní tlak;
  • možné neplodnosti.

U žen má adrenogenitální syndrom následující projevy:

  • časná puberta (ve věku 6-7 let) v nepřítomnosti prsu;
  • růst vlasů (tělo, obličej, perineum, břicho, nohy, hrudník a záda);
  • nižší tón hlasu;
  • nedostatečný rozvoj genitálií;
  • nástup menstruace ne dříve než 14-16 let, jejich nepravidelnost (zpoždění);
  • velké množství akné, porézní a mastné kůže obličeje, zad;
  • krátká postava, postava "mužského" typu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

U chlapců je adrenogenitální syndrom doprovázen následujícími příznaky:

  • příliš velká velikost penisu v dětství;
  • nadměrná pigmentace šourku a jiných oblastí kůže;
  • často - krátká postava.

Pro post-pubertální nebo neklasickou (získanou) formu AGS jsou charakteristické následující znaky:

  • růst vlasů;
  • zpoždění menstruačního cyklu;
  • často - neplodnost nebo spontánní potrat;
  • atrofie mléčných žláz;
  • snížení velikosti vaječníků, dělohy, malého zvýšení klitorisu (nejčastější u žen v reprodukčním věku).

Chcete-li se dozvědět více o nejčastějších příznacích AHS, můžete si prohlédnout fotografii ilustrující symptomy virilizace.

Jaká je diagnóza adrenogenitálního syndromu?

AGS je diagnostikována vyšetřením pacienta s řadou lékařů, včetně:

  • genetik;
  • porodník-gynekolog nebo urolog-androlog;

Nutno vyšetřit endokrinologem

  • dermatovenerolog;
  • endokrinolog;
  • dětský kardiolog;
  • optometristou

Lékař sbírá anamnézu týkající se nemoci, analyzuje pacientovy stížnosti. Provádí kontrolu potenciálního pacienta, aby zjistil primární fyzikální abnormality indikující AGS.

Dále byste měli projít některými testy:

  • Pro stanovení hladiny sodíku, draslíku, chloridů v krvi.
  • Hormonální. Měli byste zkontrolovat poměr pohlavních hormonů, stejně jako práci štítné žlázy.
  • Klinické.
  • Biochemické.
  • Obecné (moč).

Předpokládá se také komplex studií, jejichž cílem je vyvrátit nemoci s příznaky podobnými příznakům AHS. Tyto studie zahrnují:

  • Ultrazvuk (ultrazvuk) pohlavních orgánů;
  • Ultrazvuk pánevní;

Ultrazvuk pánevní

  • zobrazení magnetických rezonancí nadledvinek a mozku;
  • EKG (elektrokardiogram);
  • radiografie.

Jak se léčí adrenogenitální syndrom?

Funkce boje proti tomuto defektu jsou následující:

  • Lékaři doporučují léčbu AHS pomocí hormonálních léků, které zajišťují vyváženou syntézu hormonů kůry nadledvinek (tablety pro hydrokortison pro děti). Léčebný kurz trvá celý život.
  • Pacienti jsou pod dohledem života gynekologa, endokrinologa.
  • Někdy (v případě pozdní diagnózy) dívky potřebují operaci (korekce genitálií).
  • V případě onemocnění se ztrátou AHS by se mělo zvýšit množství soli a dalších stopových prvků. Povinná dieta.
  • Nízký růst, kosmetické vady mohou způsobit potřebu psychologické pomoci pacientovi.
  • V případě post-pubertální vady je terapie nutná pouze v případě, že nastanou kosmetické nebo reprodukční problémy.

Stupeň vyléčení závisí na tom, zda je diagnóza provedena okamžitě. Včasná diagnóza může zabránit změnám genitálií u dívek. Se správným terapeutickým přístupem ke klasickým formám onemocnění u žen je možné zajistit funkci porodního a normálního průběhu těhotenského procesu.

Prevence adrenogenitálního syndromu

Jako preventivní opatření lékaři doporučují uchýlit se k:

  • genetické poradenství (zejména při plánování koncepce dítěte);
  • vyloučení negativních faktorů těhotné ženy.

Výsledky

Adrenogenitální syndrom je závažné onemocnění s vážnými důsledky pro ženy i muže. Znát vlastnosti této choroby vám pomůže vyhnout se komplikacím: neplodnost, nadměrné kosmetické problémy a v některých případech smrt.

Pokud plánujete mít děti, měli byste pečlivě sledovat své vlastní zdravotní ukazatele. Nezapomeňte se poradit s lékařem.

Adrenogenitální syndrom (AHS): co to je, příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Adrenogenitální syndrom (AHS) je těžké endokrinní onemocnění. Má autosomálně recesivní režim dědičnosti. Může se vyskytnout stejným způsobem, jak u mužů, tak u žen. Většina forem může být identifikována od okamžiku narození. Tento stav vyžaduje povinnou léčbu, protože v krátkodobém horizontu může způsobit komplikace.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

Jako hlavní příčina vedoucí k rozvoji adrenogenitálního syndromu existuje genetická porucha vedoucí k nedostatku enzymu podílejícího se na syntéze steroidních hormonů prováděných v nadledvinách.

Nejčastěji se jedná o genový nedostatek umístěný v oblasti krátkého ramene patřícího k šestému chromozomu. Zřídka je důvodem nedostatek takového enzymu, jako je 3-beta-ol-dehydrogenáza a 11-beta-hydroxyláza.

Patogeneze

Patogeneze onemocnění je komplexní, souvisí se skutečností, že výše uvedené enzymy snižují kortizol v séru.

Vzhledem ke skutečnosti, že hladina kortizolu je snížena, zvyšuje se vylučování adrenogenitálních hormonů, což přispívá k hyperplazii zóny v kůře nadledvin, která je zodpovědná za syntézu androgenů.

V důsledku toho dochází k porušování složitých biochemických procesů:

  • nedostatek kortizolu.
  • adrenokortikotropní hormon je kompenzační.
  • snížené hladiny aldosteronu.
  • je pozorován nárůst látek, jako je progesteron, 17-hydroxyprogesteron a androgeny.

Klasifikace

Mezi hlavními formami onemocnění by mělo být zdůrazněno:

  • Adrenogenitální syndrom v solitární formě. Je to nejběžnější forma, která je diagnostikována u dětí od narození do jednoho roku. Onemocnění je charakterizováno poruchou hormonální rovnováhy a nedostatečnou funkční aktivitou v kůře nadledvin. Při diagnostice je aldosteron stanoven v nízkých hodnotách pro svou normu. Díky tomu se udržuje rovnováha vody a soli. Proto je při nedostatku aldosteronu narušena práce kardiovaskulárního systému a projevuje se nestabilita krevního tlaku. V ledvinové pánvi dochází k významnému ukládání solí.
  • Adrenogenitální syndrom ve virilární formě. Je to jedna z klasických variant patologického procesu. Adrenální insuficience se v tomto případě nevyvíjí. Změní se pouze vnější genitálie. Objevuje se okamžitě od okamžiku narození. Na straně vnitřních orgánů reprodukčního systému není pozorován.
  • Postpubescentní adrenogenitální syndrom. Takový průběh onemocnění je atypický, může se vyskytovat u sexuálně aktivních žen. Jako příčinu lze určit nejen přítomnost mutace, ale také nádor v kůře nadledvin. Nejčastějším projevem je rozvoj neplodnosti. Někdy může přijít na světlo, když dojde k potratu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

Existuje mnoho příznaků adrenogenitálního syndromu, mohou záviset na převládající formě.

Mezi nimi jsou hlavní projevy typické pro všechny formy:

  • malé děti se vyznačují vysokou a velkou tělesnou hmotností. Postupně dochází ke změně vzhledu. V období dospívání je pozorován zakrslý růst, tělesná hmotnost prochází normalizací. V dospělosti mají lidé trpící adrenogenitálním syndromem krátký vzrůst a tenký stav těla;
  • Hyperandrogenismus je charakterizován velkou velikostí penisu a malými varlaty u mužů. U dívek se adrenogenitální syndrom projevuje v klitorisu podobném penisu, přičemž distribuce vlasů má převážně mužský typ (viz foto nahoře). Dívky mají navíc známky hypersexuality a hrubého hlasu;
  • na pozadí rychlého růstu je pozorována výrazná deformace pohybového aparátu;
  • lidé jsou charakterizováni nestabilitou v duševním stavu;
  • v oblasti kůže jsou oblasti hyperpigmentace;
  • periodicky konvulzivní syndrom.

U jednoduché formy adrenogenitálního syndromu u chlapců se projevuje:

  • několikrát zvětšený penis;
  • šourek získává výraznou hyperpigmentaci, stejně jako anální oblast;
  • výrazná hyperrichóza;
  • již v dětství erekce;
  • hlas chlapce je hrubý, má nízké zabarvení;
  • na kůži se objevuje akné;
  • probíhají těžké předčasné maskulinizace a urychlená tvorba kostí;
  • růst může být poměrně nízký.

Post-pubertální vrozený adrenogenitální syndrom se projevuje:

  • pozdní nástup menstruace;
  • menstruační cyklus je charakterizován výraznou nestabilitou, s narušenou periodicitou a trváním, existuje tendence k oligomenorea;
  • existuje nadměrná chlupatost, zejména mužského typu;
  • kůže se stává mastnější, póry expandují do obličeje;
  • ústava je mužská, charakterizovaný vývojem širokých ramen a úzké pánve;
  • mléčné žlázy jsou malé, častěji je to jen kožní záhyb s nedostatečně vyvinutou bradavkou.

Vyznačuje se tím, že struktura vnějších pohlavních orgánů má intersexuální znaky.

  • klitoris je velký, v oblasti hlavy je prodloužení uretry;
  • velikost a tvar pysků se podobá šourku;
  • v oblasti šourku a podpaží se stanoví nadměrný růst vlasů;
  • adrenogenitální syndrom u novorozenců neumožňuje vždy identifikovat pohlaví. Dívky mají větší vnější podobnost s chlapci. V oblasti prsních žláz v období puberty není růst.
  • charakterizované dítětem je pomalý přírůstek hmotnosti.
  • bezprostředně po narození je těžké zvracení, které se opakuje v přírodě, není tam žádná chuť k jídlu, v břišní oblasti jsou silné bolesti s námahou přední stěny břicha, po každém krmení je regurgitace;
  • dehydratace se vyvíjí poměrně rychle, ve které se snižuje sodík a stoupá draslík;
  • dítě se během několika dnů zpomaluje, přestává normálně sát, vědomí přechází do kollaptoidního, do té míry, že se kardiogenní šok a možná smrt vyvíjí s předčasnou pomocí.

Diagnostika

Diagnóza začíná stížnostmi a anamnestickými údaji. Mohou to být změny stavu dítěte po narození, zhoršená reprodukční funkce, rozvoj obvyklého potratu.

Povinná externí zkouška s hodnocením stavu všech systémů. Značná pozornost by měla být věnována postavě, výšce a její důležitosti pro věkové parametry, vyšetření charakteru tělesných vlasů a reprodukčních orgánů bude trvat.

Jsou požadovány laboratorní a instrumentální metody.

  • kompletní krevní obraz a biochemická studie se stanovením elektrolytů. Mezi nimi je nutné stanovit obsah elektrolytů, jako jsou chloridy, sodík, draslík atd.;
  • povinné je posouzení hormonálního profilu. Je nutné stanovit hladinu hormonů kůry nadledvin, estrogenů a testosteronu, jak volných, tak vázaných:
    • velký význam má stanovení obsahu 17-hydroxyprogesteronu. U žen se měření provádí pouze během folikulární fáze. Diagnózu lze vyloučit pouze v případě, že její index je nižší než 200 ng / dl;
    • při překročení hodnoty větší než 500 ng / dl je diagnóza plně potvrzena a nejsou vždy nutné další metody;
    • pokud je hodnota větší než 200, ale menší než 500, je nutné provést test s ACTH pro účely diagnózy. Při provádění testu ACTH a získání hodnoty nad 1000 ng / dl diagnostikujte adrenogenitální syndrom;
    • je nutné vyhodnotit stav moči;
  • Z instrumentálních metod je velmi populární ultrazvuk orgánů.
    • u dívek musí být v době hodnocení funkce a přítomnosti organické patologie proveden ultrazvuk dělohy a přívěsky;
    • u chlapců je nutné vyhodnotit stav šourkových orgánů ultrazvukem;
    • Pro osoby každého pohlaví je vyžadováno ultrazvukové vyšetření retroperitoneálních orgánů, aby se stanovila velikost, struktura a přítomnost tvorby nádorů v oblasti nadledvin.
  • v případě, že když ultrazvukové vyšetření nedokáže detekovat patologické stavy v nadledvinách, měl by být proveden roentgenogram lebky nebo zobrazení magnetické rezonance mozku pro detekci fokálních nádorových lézí nebo hyperplazie míst hypofýzy;
  • Další metodou je elektrokardiografie pro posouzení funkčního stavu kardiovaskulárního systému.

Diferenciální diagnostika

Povinný bod v diagnóze adrenogenitálního syndromu je nutný k vyloučení jiných patologií.

Mezi nejpodobnější patologie patří:

  • hermafroditismus. V patologii vnitřních pohlavních orgánů mohou být často kombinovány vnější poruchy.
  • adrenální insuficience. V tomto případě je nutné vyhodnotit další symptomy a diagnostické metody, protože jsou často podobné. Adrenální insuficience se však projevuje po provokujícím faktoru na pozadí předchozího zdraví;
  • androgen produkující nádor v nadledvinkách. Podobný stav se vyvíjí po určité době, v dětství jde o vzácnou patologii;
  • stenóza pyloru. Jedná se o patologii, která má charakteristické symptomy se solí ztracenou formou.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Základem terapie jsou léčiva, která vykazují náhradní vlastnosti. Patří mezi ně léčiva ze skupiny glukokortikosteroidů, jako je například Prednisolon nebo Dexamethason.

Prednisolon nebo Dexamethason

Ten má méně vedlejších účinků, proto se používá především pro děti. Výpočet dávky se provádí individuálně v závislosti na hladině hormonu. Denní dávka by měla být rozdělena do několika recepcí, je vítán dvojitý příjem s využitím hlavní části látky ve večerních hodinách. To je způsobeno tím, že v noci dochází ke zvýšené produkci hormonů.

Pokud má pacient formu s ztrátou soli, používá se také fludrokortison.

K normalizaci funkce vaječníků se používají kombinované perorální antikoncepce, které mohou mít antiandrogenní účinek.

Zvláštní pozornost je věnována těhotným ženám. Aby se zabránilo potratu, je třeba jmenovat Duphaston, což přispěje k vytvoření příznivého hormonálního pozadí. V současné době je preferována Utrozhestan, tato dávková forma progesteronu může být použita až do 32 týdnů těhotenství, což umožňuje prodloužit těhotenství na úplný vývoj plodu.

Chirurgie

Chirurgická léčba v tomto případě neplatí. Možné je pouze použití plastických rekonstrukčních operací zaměřených na korekci kosmetického defektu v oblasti genitálií.

Lidové léky

Lidové léky v léčbě adrenogenitálního syndromu neplatí. To je způsobeno tím, že ani jeden bylinný lék nemůže plně kompenzovat nedostatek hormonu.

Prevence

Opatření specifické profylaxe pro prevenci adrenogenitálního syndromu neexistují. To je způsobeno příčinou jejího výskytu.

Aby se předešlo narození dítěte s tímto onemocněním, je nutné v koncepční fázi konzultovat s genetikem a určit míru rizika výskytu tohoto syndromu. To je zvláště důležité, pokud budoucí rodiče nebo blízcí příbuzní mají podobnou patologii.

Během rozvíjejícího se těhotenství by měli mít rodiče, kteří mají v rodině případy této patologie, karyotypizaci plodu, aby mohli zkontrolovat genotyp na defekty a dodržovat všechna doporučení pro léčbu těhotenství.

Komplikace

Průběh onemocnění závisí do značné míry na formě procesu a adrenogenitální syndrom u dětí ve formě soli může být život ohrožující. V tomto případě je důležité diagnostikovat patologii co nejdříve a provést odpovídající terapii.

Lidé trpící adrenogenitálním syndromem zvyšují riziko neplodnosti u mužů i žen.

Pokud se těhotenství vyvíjí, existuje vysoké riziko potratu. Aby se zachovala vitalita plodu, je třeba zachovat léčbu od prvních dnů po oplodnění.

Pacienti s adrenogenitálním syndromem často trpí depresivními stavy a jinými psychickými poruchami. Z této skupiny lidí vzrostla četnost sebevražedných pokusů.

Předpověď

S včasnou diagnózou formy adrenogenitálního syndromu bude prognóza poměrně příznivá. V mnoha ohledech je snazší průběh onemocnění spojen s formou onemocnění. Tvrdší je pouze ztracená forma, která vyžaduje naléhavý lékařský zákrok s předepisováním léků.
To je důvod, proč je důležité, aby se diagnóza prováděla včas, když se dítě stane nemocným nebo má příznaky charakteristické pro tento syndrom.

Adrenogenitální syndrom

Vrozená adrenální hyperplazie (CAH) je skupina nemocí zděděných autosomálně recesivním způsobem, které narušují produkci kortizolu nadledvinami. Geny spojené s hyperplazií nadledvinek a enzymy podílející se na steroidogenezi - řetězec reakcí na přeměnu cholesterolu na steroidy.

Projevy hyperplazie se liší v závislosti na postiženém genu - od změn neslučitelných se životem v rozporu se syntézou cholesterolu desmolasy, až po subtilní projevy některých mutací 21-hydroxylázy.

Obsah

Formy onemocnění [| ]

  • Vrozená adrenální hyperplazie způsobená nedostatkem 21-hydroxylázy
  • Lipoidní vrozená adrenální hyperplazie - mutace genu StAR, jeden případ mutací genu CYP11A1 [1]
  • Vrozená adrenální hyperplazie způsobená nedostatkem 11 beta-hydroxylázy
  • Vrozená adrenální hyperplazie způsobená nedostatkem 17-alfa-hydroxylázy
  • Vrozená adrenální hyperplazie způsobená selháním 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenázy

Geny, jejichž mutace způsobují různé formy vrozené adrenální hyperplazie:

  • CYP21A2 - 21-hydroxyláza
  • CYP11B1 - 11 beta hydroxyláza
  • CYP17A1 - 17-alfa hydroxyláza
  • StAR - steroidogenní akutní regulační protein, pravděpodobně zajišťuje transport cholesterolu do mitochondrií
  • 3βHSD II - 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenáza, typ II

Vzácnější formy:

  • CYP11A1 - enzym, který štěpí postranní řetězec cholesterolu, spouští první reakci steroidogeneze - přeměnu cholesterolu na pregnenolon

ADRENOGENITAL SYNDROME

Etiologie a patogeneze

Syndrom je způsoben selháním jednoho z enzymů nezbytných pro syntézu kortizolu. Nedostatek kortizolu stimuluje produkci ACTH, což vede k hyperplazii kůry nadledvinek a nadměrné produkci steroidů závislých na ACTH, jejichž syntéza není tímto nedostatkem enzymů narušena (hlavně adrenální androgeny - dehydroepiandro-steron, androstendion a testosteron).

Genetické aspekty

Selhání 21-hydroxylázy (* 201910, KF 1,14,99,99, 6p21,3, mutace CYP21, CA2, genů CYP21P, p) je pozorováno u 95% případů adrenogenitálního syndromu
• Se středně závažným nedostatkem enzymů se vyvíjí viril (nekomplikovaná) forma syndromu, v níž jsou dány pouze příznaky nadbytku androgenů (nedostatek glukokortikoidů a mineralokortikoidů).
• S úplným blokem enzymu se vyvíjí forma (ztráta), která ztrácí sůl (Debre-Fibigerův syndrom). Spolu se snížením syntézy kortizolu je produkce aldosteronu snížena; Nedostatek mineralokortikoidů vede k hyponatremii, hyperkalemii, dehydrataci a arteriální hypotenzi. Tato forma se projevuje v prvních měsících života, častěji u chlapců. Bez léčby obvykle končí smrtí. Forma ztráty soli se může vyvinout v důsledku nedostatku a dalších enzymů.
• Nedostatek 3-p-de-hydrogenázy (* 201810, EC 1.1.1.210, 1p13.1, mutace HSD3B1, HSD3B2, p genů) vede k narušení syntézy kortizolu a aldosteronu v raných stadiích jejich tvorby. U pacientů se rozvine forma onemocnění, která ztrácí sůl. Vzhledem k přítomnosti jiných zdrojů estrogenu, virilizace je slabě vyjádřena u dívek. U chlapců jsou pozorovány nejen známky hermafroditismu, ale také hypospadie a kryptorchismus, což naznačuje porušení syntézy enzymů nejen v nadledvinách, ale i ve varlatech. Úmrtnost je vysoká. Synonyma: 3-p-hydroxysteroid dehydrogenáza, 20-a-hydroxysteroid dehydrogenáza, progesteron reduktáza. Katalyzovaná reakce: 5-a-androstan-3-p, 17- (3-diol
• NADP
• = 17-p-hydroxy-5-a-androstan-3-on
• NADPH (také katalyzuje přeměnu 20-a-hydroxysteroidů)
• Deficit 18-oxidázy („124080, kortikosteron methyl oxidasa I, p) se projevuje izolovaným porušením syntézy aldosteronu s rozvojem této formy onemocnění, která ztrácí sůl, přičemž pacienti umírají v raném dětství.
• Nedostatek 11-p-hydroxylázy

• Selhání 11-p-hydroxylázy (* 202010, EC 1.14.15.4, 8q21, mutace genů CYP11B1
• CYP11B2, p) způsobuje hyperprodukci mineralokortikoidních desoxykortikosteronů a adrenálních androgenů (hypertonická adrenogenitální syndrom). Synonyma: steroidy 11-p-monooxygenáza, steroidy 11-0 / 18-hydroxyláza, 18-hydroxysteroid dehydrogenáza, 18-hydroxyláza). Biochemie: Systém 11-p-hydroxylázy ve svazku a glomerulárních zónách kůry nadledvin funguje samostatně. Kromě toho, aktivity 11-p- a 18-hydroxy-lutingu v oblasti paprsku také fungují odděleně v rámci společného katalytického centra. Činnosti 11-p- a 18-hydroxylázy jsou ve svazku defektní, ale v glomerulární zóně jsou neporušené. 18-hydroxyláza, katalyzující přeměnu kortikosteronu na speciální komplex kovových enzymů, označovaný také jako
• kortikosteron methyl oxidáza typu I
• a 18-hydroxysteroid dehydrogenasu, katalyzující další transformaci komplexu na aldosteron,
• kortikosteron methyl oxidáza typu II

• Nedostatek 20,22-desmolasy (* 201710, p) se projevuje sníženou syntézou kortizolu, aldosteronu a androgenů. To vede ke ztrátě solí, nedostatečnosti glukokortikoidů a zpožděnému sexuálnímu maskulinizačnímu vývoji u mužských plodů. Takzvaný vývoj vrozená lipoidní hyperplazie nadledvinové kůry. Pacienti umírají v raném dětství
• Jiné
formy (například nedostatek 17-a-hydroxylázy, viz nedostatek P-alfa hydroxylázy) jsou pozorovány mnohem méně často.

Klinický obraz

• Virová forma se projevuje hlavně nadbytkem androgenů.
• Dívky mají často vrozené změny v genitáliích (klitoris podobný penisu, urogenitální sinus, velké skroty). V postnatálním období pokračuje virilizace (růst svalů mužského typu, hrubý hlas, hirsutismus, amenorea, atrofie prsních žláz).
• U kojenců u dětí je důsledek nadbytku androgenů během vývoje plodu makrogenitom. V postnatálním období předčasná puberta zapadá do pozadí testikulární hypoplazie (chybí spermatogeneze).
• Solterární forma je obvykle pozorována u novorozenců a dětí prvního roku života. Projevuje se regurgitací, zvracením, průjmem, úbytkem hmotnosti, hypotenzí a křečemi. Nedostatek kortizolu obvykle nemá žádné významné klinické projevy navzdory nedostatku specifického enzymu, stimulace ACTH a adrenální hyperplazie udržuje hladiny kortizolu na dolní hranici normálu.
• Hypertenzní forma. Vedle virilizace u dívek a makrogenitů u chlapců je zaznamenána přetrvávající arteriální hypertenze.

Diagnostika

• zvýšené hladiny adrenálních androgenů v krvi a moči (testosteron, androstendion, dehydroepiandrosteron) a prekurzory kortizolu (17-hydroxyprogesteron)
• Koncentrace 17-hydroxykortikosteroidů (17-OX) a pregnanetriolu (metabolit 17-hydroxyprogesteronu) se zvyšuje v moči
• Zkouška s dekamelou. Užívání dexamethasonu v dávce 2 mg 4 r / den po dobu 2 dnů potlačuje produkci ACTR a vede ke snížení denní exkrece 17-OX o 50% nebo více. U nádorů (androsterom, adrenoblastom) není takový pokles pozorován
• V případě formy uvolňující sůl se stanoví zvýšený obsah K +;

Diferenciální diagnostika je prováděna s adrenální insuficiencí, hermafroditismem jiného geneze, různými možnostmi předčasné puberty, androgen-produkujícími adrenálními nádory. Solterová forma by měla být také odlišena od pylorické stenózy, střevních infekcí a intoxikací.

Léčba:

Léčba drogami. Glukokortikoidy po celý život (potlačují hyperprodukci ACTH, stejně jako adrenální androgeny). Ve formě s deficitem sodíku může být nutná substituční léčba mineralokortikoidem (fludrokortisonem).

Chirurgická léčba

V prvních letech života se provádí rekonstrukční chirurgie na vnějších pohlavních orgánech dívek.

Synonyma

• Vrozená dysfunkce kůry nadledvin
• Syndrom Apera-Hra
• Redukce syndromu Crook-Aupère-Halle. 17-OKS-17-oksikortikosteroidy Viz také Poruchy sexuální diferenciace

E25 Adrenogenitální poruchy

• Deficit 124080 18-oxidázy
• 201710 Nedostatek 20,22-desmolasy
• Nedostatek 3-p-dehydrogenázy 201810
• 201910 nedostatek 21-hydroxylázy
• 202010 Nedostatek 11-p-hydroxylázy

Adrenogenitální syndrom: příčiny, příznaky, diagnóza, způsob léčby, prognóza

Adrenogenitální syndrom (AHS) je dědičná enzymopatie s vrozenou hyperplazií kůry nadledvin. Základem patologie je geneticky determinované porušení procesu steroidogeneze. AGS je charakterizována hypersekrecí androgenů nadledvinkami, potlačením produkce gonadotropních hormonů a glukokortikoidů, poruchou folikulogeneze.

V oficiální medicíně se AGS nazývá syndrom Apera-Gamma. Vyznačuje se hormonální nerovnováhou v těle: nadměrným obsahem androgenů v krvi a nedostatečným množstvím kortizolu a aldosteronu. Následky nemoci jsou pro novorozence nejnebezpečnější. Existuje mnoho androgenů v jejich tělech a málo estrogenů - mužských a ženských pohlavních hormonů.

První klinické příznaky onemocnění se objevují u dětí bezprostředně po narození. V některých extrémně vzácných případech je AGS detekován u jedinců ve věku 20-30 let. Prevalence syndromu se mezi etnickými skupinami významně liší: je nejvyšší mezi Židy, Eskymáky a členy evropské rasy.

Malá anatomie

Nadledviny jsou spárované endokrinní žlázy umístěné nad horní částí lidských ledvin. Toto tělo zajišťuje hladký chod všech tělesných systémů a reguluje metabolismus. Nadledviny spolu s hypotalamicko-hypofyzární soustavou poskytují hormonální regulaci vitálních tělesných funkcí.

Nadledviny jsou umístěny v retroperitoneálním prostoru a sestávají z vnější kortikální a vnitřní medully. Kortikální buňky vylučují glukokortikosteroid a pohlavní hormony. Kortikosteroidní hormony regulují metabolismus a energii, poskytují tělu imunitní ochranu, tónují cévní stěnu a pomáhají přizpůsobit se stresu. V medulla jsou produkovány katecholaminy - biologicky aktivní látky.

Kortizol je hormon ze skupiny glukokortikosteroidů vylučovaných vnější vrstvou nadledvinek. Kortizol reguluje metabolismus sacharidů a krevní tlak, chrání organismus před účinky stresových situací, má mírný protizánětlivý účinek a zvyšuje úroveň imunitní ochrany.

Aldosteron - hlavní mineralokortikoid, produkovaný žlázovými buňkami kůry nadledvin a regulující metabolismus vody a soli v těle. Odstraňuje přebytečnou vodu a sodík z tkání do intracelulárního prostoru, zabraňuje tvorbě edému. Působením na ledvinové buňky je aldosteron schopen zvýšit objem cirkulující krve a zvýšit krevní tlak.

Klasifikace

Existují 3 klinické formy AGS, které jsou založeny na různých stupních deficitu 21-hydroxylázy:

  • Úplná absence 21-hydroxylázy v krvi vede ke vzniku ztrátové formy. Je to docela běžné a život ohrožující. V těle novorozence je rovnováha vody a soli narušena a reabsorpce v renálních tubulech, dochází k nadměrnému močení. Na pozadí akumulace soli v ledvinách dochází k narušení práce srdce, ke skoku krevního tlaku. Už druhý den života se dítě stává pomalým, ospalým, adynamickým. Pacienti často močí, zakopávají, slzou, téměř nejí. Kojenci umírají na dehydrataci a metabolické poruchy. U dívek je pozorován fenomén pseudo-hermafroditismu.
  • Částečný nedostatek 21-hydroxylázy je způsoben typickou virilní formou syndromu. Navíc, na pozadí normálních hladin aldosteronu a kortizolu v krvi, se zvyšuje hladina androgenů. Tato patologie není doprovázena adrenální insuficiencí, ale projevuje se pouze sexuální dysfunkcí. U dívek je klinický obraz onemocnění mnohem jasnější než u chlapců. První příznaky se objevují bezprostředně po porodu. Zvýšení klitorisu se pohybuje od jeho nevýznamné hypertrofie až po úplnou tvorbu mužského penisu. V tomto případě se vaječníky, dělohy a vejcovody vyvíjejí normálně. Pozdní detekce patologie a nedostatek léčby vede k progresi onemocnění. U chlapců s AGS je klinický obraz méně výrazný. Jejich genitálie při narození jsou tvořeny správně. Syndrom předčasné puberty se klinicky projevuje během 3-4 let. Jak chlapec roste, reprodukční dysfunkce postupuje: vyvíjí se oligo-nebo azoospermie.
  • Získává se atypická pozdní nebo post-pubertální forma. To se vyvíjí pouze u žen, které jsou sexuálně aktivní a má skromný klinický obraz až do úplné absence příznaků. Příčinou patologie se obvykle stává nádor nadledvinek. U pacientů s akcelerovaným růstem se zvětšuje klitoris, akné, hirsutismus, dysmenorea, polycystický vaječník a neplodnost. S touto formou syndromu je riziko potratu a předčasné smrti vysoké. Atypická forma je obtížné diagnostikovat, což je spojeno s nejednoznačností symptomů a nedostatkem výrazné dysfunkce nadledvin.

Etiopatogeneze

AGS se vyskytuje u jedinců s vrozeným nedostatkem enzymu C21 hydroxylázy. Aby bylo jeho množství v těle udržováno na optimální úrovni, je nutný plnohodnotný gen lokalizovaný v autosomech chromozomu 6. Mutace tohoto genu vede k rozvoji patologie - zvýšení velikosti a zhoršení funkce kortikální vrstvy nadledvinek.

Dědičnost syndromu se provádí autosomálně recesivním způsobem - okamžitě od obou rodičů. Nosič jednoho syndromu mutantního genu není klinicky manifestován. Projev onemocnění je možný pouze tehdy, jsou-li v obou autosomech 6. páru defektní geny.

Vzory dědičného přenosu adrenogenitálního syndromu:

  1. Děti narozené zdravým rodičům, kteří nesou mutantní gen, mohou dědit hyperplazii nadledvin.
  2. Děti narozené zdravé matce od nemocného otce jsou zdravými nositeli onemocnění.
  3. Děti narozené zdravé matce z mutací nosiče otce v 50% případů budou trpět AGS a v 50% zůstanou zdravými nosiči postiženého genu.
  4. Děti narozené nemocným rodičům zdědí nemoc ve 100% případů.

V extrémně vzácných případech je adrenogenitální syndrom dědičně sporný. Náhlý nástup patologie je způsoben negativním dopadem na tvorbu ženských nebo mužských zárodečných buněk. Ve velmi vzácných případech se nemocné děti rodí naprosto zdravým rodičům. Příčinou těchto abnormalit mohou být novotvary nadledvin a hyperplastické procesy ve žlázách.

Patogenetické vazby AGS:

  • defekt genu kódujícího enzym 21-hydroxylázu,
  • nedostatek tohoto enzymu v krvi,
  • porušení biosyntézy kortizolu a aldosteronu,
  • aktivace systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny,
  • Hyperprodukce ACTH,
  • aktivní stimulace kůry nadledvin
  • zvýšení kortikální vrstvy v důsledku proliferace buněčných prvků,
  • akumulace prekurzoru kortizolu v krvi,
  • hypersekrece nadledvinových androgenů,
  • ženský pseudo-hermafroditismus,
  • syndrom předčasné puberty u chlapců.

Rizikové faktory, které aktivují mechanismus patologie:

  1. užívání účinných léků
  2. zvýšená úroveň ionizujícího záření,
  3. dlouhodobé užívání hormonálních kontraceptiv, t
  4. zranění
  5. interkurentní onemocnění
  6. napětí
  7. operativní zákroky.

Příčiny AHS jsou výhradně dědičné, navzdory vlivu provokujících faktorů.

Symptomatologie

Hlavní příznaky AGS:

  • Nemocné děti v raném věku jsou vysoké a mají velkou tělesnou hmotnost. Jak se tělo dítěte vyvíjí, jejich vzhled se mění. Již ve věku 12 let se růst zastaví a tělesná hmotnost se vrátí do normálu. Dospělí se vyznačují krátkou postavou a štíhlou postavou.
  • Známky hyperandrogenismu: velký penis a malá varlata u chlapců, klitoris podobný penisu a růst mužských vlasů u dívek, přítomnost jiných mužských symptomů u dívek, hypersexualita, hrubý hlas.
  • Rychlý růst s deformací kostí.
  • Nestabilní duševní stav.
  • Perzistentní hypertenze u dětí a dyspepsie jsou nespecifické příznaky, které se vyskytují u mnoha onemocnění.
  • Hyperpigmentace kůže dítěte.
  • Periodické křeče.

Solterární forma se liší těžkým průběhem a je vzácná. Nemoc se projevuje:

  1. pomalé sání
  2. snížení krevního tlaku,
  3. průjem,
  4. těžké zvracení
  5. křeče
  6. tachykardie
  7. porucha mikrocirkulace,
  8. úbytek hmotnosti
  9. dehydratace
  10. metabolická acidóza,
  11. zvyšování adynamie
  12. dehydratace
  13. srdeční zástavy způsobené hyperkalemií.

Solterární forma je charakterizována hyperkalemií, hyponatremií, hypochloremií.

Jednoduchá forma AGS u chlapců ve věku 2 let se projevuje:

  1. zvětšení penisu
  2. hyperpigmentace šourku,
  3. ztmavnutí kůže kolem řiti,
  4. hyperrichóza
  5. vznik erekce
  6. nízkým, hrubým hlasem
  7. vzhled akné vulgaris
  8. maskulinizace
  9. zrychlená tvorba kostí,
  10. krátká postava

Post-pubertální forma se projevuje u dospívajících dívek:

  1. pozdní menarche
  2. nestabilní menstruační cyklus s porušením frekvence a trvání,
  3. oligomenorrhea,
  4. růst vlasů na atypických místech
  5. mastná pleť na obličeji,
  6. zvětšené a zvětšené póry
  7. mužská postava
  8. mikromastie.

Vyprovokovat rozvoj této formy AHS může potrat, potraty, non-vyvíjející se těhotenství.
U dívek se klasická virilní forma AGS projevuje intersexovou strukturou vnějšího genitálu: velkým klitorisem a rozšířením uretrálního otvoru na hlavě. Velké stydké pysky se podobají šourku, v podpaží a ochlupení začnou brzy růst, kosterní svaly se rychle vyvíjejí. Výslovný AGS ne vždy určuje pohlaví novorozence. Nemocné dívky vypadají jako chlapci. Nepěstují prsní žlázy, chybí menstruace nebo se stávají nepravidelnými.

Děti s ACS jsou v lékárně u dětských endokrinologů. S pomocí moderních léčebných technik provádějí odborníci lékařskou a chirurgickou léčbu syndromu, který umožňuje tělu dítěte v budoucnu se správně rozvíjet.

AGS není smrtící nemoc, i když některé z jejích symptomů psychicky deprimují pacienty, což často vede k depresi nebo nervovému zhroucení. Včasná detekce patologie u novorozenců umožňuje nemocným dětem přizpůsobit se časem společnosti. Když se u dětí školního věku zjistí, že se jedná o nemoc, situace se často vymkne kontrole.

Diagnostická opatření

Diagnóza AGS je založena na anamnestických a fenotypových datech, stejně jako na výsledcích hormonálních studií. Při celkovém vyšetření se vyhodnocuje počet pacientů, výška, stav pohlavních orgánů, stupeň distribuce vlasů.

Laboratorní diagnostika:

  • Hemogram a biochemie krve.
  • Studium sady chromozomů - karyotyp.
  • Studium hormonálního stavu pomocí enzymového imunotestu, který ukazuje obsah kortikosteroidů a ACTH v séru.
  • Radioimunotest stanoví množství kortizolu v krvi a moči.
  • V pochybných případech umožňuje správná diagnóza molekulárně genetickou analýzu.

Instrumentální diagnostika:

  1. Radiografie rentgenových kloubů nám umožňuje stanovit, že kostní věk pacientů je před pasem.
  2. Na ultrazvuku najdou dívky dělohu a vaječníky. Ultrazvuk vaječníků má důležitou diagnostickou hodnotu. Pacienti nacházejí multifollikulární vaječníky.
  3. Tomografická studie nadledvinek vám umožní vyloučit nádorový proces a určit existující patologii. S AGS je parní žláza výrazně zvětšena, zatímco její forma je plně zachována.
  4. Pomocné diagnostické metody jsou radionuklidové skenování a angiografie.
  5. Aspirační punkce a histologické vyšetření punktátu se studiem buněčného složení jsou prováděny ve zvláště závažných a pokročilých případech.

Novorozenecký screening se provádí 4. den po narození dítěte. Kapka krve se odebírá z paty novorozence a aplikuje se na testovací proužek. Z dosaženého výsledku záleží na další taktice nemocného dítěte.

Léčba

AGS vyžaduje celoživotní hormonální léčbu. Pro dospělé ženy je substituční léčba nezbytná pro feminizaci, pro muže je prováděna eliminace sterility a pro děti překonání psychických obtíží spojených s časným vývojem sekundárních sexuálních charakteristik.

Léčbou lékem je užívání následujících hormonálních léků:

  • Pro korekci hormonální funkce nadledvinek jsou pacientům předepsány glukokortikoidní léky - „Dexamethason“, „Prednisolon“, „Hydrokortison“.
  • V případě potratu je předepsán Duphaston.
  • Estrogen-androgenní léky jsou ukázány na ženy, které neplánují budoucí těhotenství - "Diane-35", "Marvelon".
  • Pro normalizaci funkce vaječníků je nutné užívat perorální antikoncepci s progestiny.
  • Z nehormonálních léků se snižuje hirsutismus "Veroshpiron".

Je možné zabránit krizím nadledvinové insuficience zvýšením dávky kortikosteroidů o 3-5 krát. Léčba je považována za účinnou, jestliže ženy mají normální menstruační cyklus, došlo k ovulaci a začalo těhotenství.

Chirurgická léčba AHS se provádí u dívek ve věku 4-6 let. Jedná se o korekci vnějších pohlavních orgánů - plastickou operaci pochvy, klitorektomii. Psychoterapie je indikována pro pacienty, kteří se nedokáží přizpůsobit ve společnosti a nepovažují se za plnohodnotného člověka.

Prevence

Pokud se v rodině vyskytne hyperplazie nadledvinek, všechny páry by se měly poradit s lékařem-genetikem. Prenatální diagnostika je dynamickým sledováním těhotné ženy s rizikem 2-3 měsíce.

Prevence AGS zahrnuje:

  1. pravidelné prohlídky u endokrinologa,
  2. screening novorozenců
  3. pečlivé plánování těhotenství
  4. vyšetření budoucích rodičů na různé infekce,
  5. eliminace dopadu ohrožujících faktorů
  6. návštěvě genetiky.

Předpověď

Včasná diagnóza a kvalitní substituční terapie činí prognózu onemocnění relativně příznivou. Včasná hormonální léčba stimuluje správný vývoj pohlavních orgánů a umožňuje zachovat reprodukční funkci u žen a mužů.

Pokud hyperandrogenismus přetrvává nebo není schopen korekce léky kortikosteroidy, pacienti mají malý vzrůst a mají charakteristické kosmetické vady. To zhoršuje psychosociální adaptaci a může vést k nervovému zhroucení. Adekvátní léčba umožňuje ženám s klasickými formami AHS otěhotnět, nést a porodit zdravé dítě.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom je dědičné onemocnění nadledvinek, u kterého je steroidogeneze narušena v důsledku funkčního selhání enzymů. Projevuje se virilizací genitálií, postavou mužského rodu, nedostatečným rozvojem hrudníku, hirsutismem, akné, amenoreou nebo oligomenorea, neplodností. Během diagnostiky se stanoví hladiny 17-hydroxyprogesteronu, 17-ketosteroidů, androstendionu, ACTH a provádí se ovariální ultrazvuk. Pacientům je předepsána hormonální substituční léčba glukokortikoidy a mineralokortikoidy, estrogeny v kombinaci s androgeny nebo progestiny nové generace. V případě potřeby provedeme plastickou operaci pohlavních orgánů.

Adrenogenitální syndrom

Adrenogenitální syndrom nebo vrozená dysfunkce (hyperplazie) kůry nadledvinek je nejčastějším dědičným onemocněním. Prevalence patologie se liší u zástupců různých národností. Klasické varianty AGS u lidí z bělošského rodu se vyskytují s frekvencí 1:14 000 dětí, zatímco u Alkamian Eskimos je tento ukazatel 1: 282. Výskyt mezi Židy je výrazně vyšší. Neklasická forma adrenogenitální poruchy je tedy zjištěna u 19% lidí židovské národnosti skupiny Ashkenazi. Patologie se přenáší autosomálně recesivním způsobem. Pravděpodobnost mít dítě s tímto syndromem s nosičem patologického genu u obou rodičů dosahuje 25%, u nositele a manželství pacientů - 75%. Pokud má jeden z rodičů plnou DNA, klinické projevy syndromu u dětí se nevyvíjejí. Pokud je v otci a matce ADF, dítě bude také nemocné.

Příčiny adrenogenitálního syndromu

U pacientů s vrozenou adrenální hyperplazií se genetický defekt projevuje nekonzistencí enzymových systémů podílejících se na vylučování steroidních hormonů. V 90-95% případů dochází k patologii, když je gen poškozen, což je zodpovědné za syntézu 21-hydroxylázy, enzymu, který ovlivňuje tvorbu kortizolu. V jiných klinických případech, v důsledku defektu DNA, je produkce jiných enzymů poskytujících steroidogenezi narušena - StAR / 20,22-desmolase, 3-β-hydroxy-steroidní dehydrogenáza, 17-a-hydroxyláza / 17,20-lyáza, 11-p-hydroxyláza, P450 oxidoreduktáza a aldosteron syntetáza.

U pacientů s příznaky virilizačního syndromu namísto aktivního genu CYP21-B v krátkém rameni 6. autosomu je funkčně neschopný pseudogen CYP21-A. Struktura těchto úseků řetězce DNA je převážně homologní, což zvyšuje pravděpodobnost konverze genu v meiosis s pohybem úseku normálního genu na pseudogen nebo deleci CYP21-B. Je zjevné, že právě tyto mechanismy vysvětlují existenci skrytých forem nemoci, které debutují v pubertě nebo v postpubertálním období. V takových případech se klinické příznaky patologie stávají patrnými po zátěžích, které poškozují kůru nadledvin: vážné nemoci, zranění, otravy, radiační účinky, dlouhá doba intenzivní práce, psychicky napjaté situace atd.

Patogeneze

Mechanismus vývoje nejběžnější varianty adrenogenitálního syndromu s defektem genu CYP21-B je principem zpětné vazby. Jeho počáteční vazbou je nedostatek steroidů - kortizolu a aldosteronu. Selhání hydroxylačních procesů je doprovázeno neúplným přechodem 17-hydroxyprogesteronu a progesteronu na 11-deoxykortizol a deoxykortikosteron. V důsledku toho je snížena sekrece kortizolu a pro kompenzaci tohoto procesu je stimulována syntéza ACTH, hormonu, který způsobuje kompenzační hyperplazii kůry nadledvinek, aby stimulovala produkci kortikosteroidů.

Současně se zvyšuje syntéza androgenů a objevují se viditelné známky jejich vlivu na citlivé tkáně a orgány. S mírným poklesem aktivity enzymu se nevyvíjí mineralokortikoidní insuficience, protože potřeba aldosteronu v těle je téměř 200 krát nižší než kortizol. Pouze hluboký genový defekt způsobuje závažné klinické symptomy, které se projevují již od útlého věku. Patogeneze onemocnění v rozporu se strukturou jiných míst DNA je podobná, ale výchozím bodem je porušení v jiných částech steroidogeneze.

Klasifikace

Systematizace různých forem virilizující hyperplazie nadledvinek je založena na vlastnostech klinického obrazu onemocnění, závažnosti genetického defektu a době projevu prvních patologických příznaků. Závažnost poruchy přímo souvisí se stupněm poškození DNA. Odborníci v oboru endokrinologie rozlišují následující typy adrenogenitálního syndromu:

  • Solter. Nejzávažnější varianta patologie, která se projevuje v prvním roce života dítěte hrubým porušením struktury vnějších pohlavních orgánů u dívek a jejich nárůstem u chlapců. Aktivita 21-hydroxylázy není větší než 1%. Významné porušení steroidogeneze vede k závažným somatickým poruchám - zvracení, průjem, křeče, nadměrná pigmentace kůže. Bez léčby tyto děti umírají v raném věku.
  • Jednoduchá virilny. Průběh onemocnění je méně závažný než u varianty s ztrátou soli. Převažují projevy abnormálního vývoje genitálií u žen, zvýšení jejich velikosti u chlapců. Příznaky adrenální insuficience chybí. Hladina aktivity 21-hydroxylázy je snížena na 1-5%. S věkem pacienti zvyšují známky virilizace v důsledku stimulačního působení androgenů.
  • Neklasické (post pubertální). Nejpříznivější forma AHS, jejíž zjevné známky se objevují během puberty a reprodukčního věku. Vnější genitálie mají normální strukturu, klitoris u žen a penis u mužů může být zvětšen. Funkčnost 21-hydroxylázy je snížena na 20-30%. Onemocnění je detekováno náhodně při vyšetření z důvodu neplodnosti nebo menstruační dysfunkce.

Solter a jednoduché virové typy adrenogenitálních poruch patří do kategorie předporodní patologie, která vzniká v utero a projevuje se od okamžiku narození. S defektem ve struktuře jiných genů jsou pozorovány vzácnější varianty onemocnění: hypertenzní - klasická (vrozená) a neklasická (pozdní), hypertermická, lipidová, s předními projevy hirsutismu.

Příznaky adrenogenitálního syndromu

V předporodních formách onemocnění (jednoduchý viril a ztráta soli) je hlavním klinickým příznakem viditelná virilizace genitálií. Novorozené dívky vykazují známky ženské pseudohermafroditismu. Klitoris je velký nebo ve tvaru penisu, vestibulu pochvy je hluboká, urogenitální sinus je tvořen, stydké pysky a stydké pysky jsou zvětšeny, perineum je vysoké. Vnitřní genitálie jsou vyvíjeny normálně. U chlapců je penis zvětšen a šourek je hyperpigmentován. Kromě toho se v případě solitární adrenogenitální poruchy projevují symptomy adrenální insuficience se závažnými somatickými poruchami, které jsou často neslučitelné se životem (průjem, zvracení, křeče, dehydratace atd.), Které se projevují ve věku 2–3 týdny.

U dívek s jednoduchým virilem AGS, jak zrají, se zvyšují známky virilizace, vzniká dysplastická postava. Vzhledem ke zrychlení procesu osifikace se pacient vyznačuje krátkým vzrůstem, širokými rameny, úzkou pánví a krátkými končetinami. Trubkové kosti jsou masivní. Puberta začíná brzy (až 7 let) a pokračuje vývojem sekundárních mužských pohlavních charakteristik. Dochází k nárůstu klitorisu, snížení tónu hlasu, zvýšení svalové síly, vzniku formy štítné žlázy cricoid typické pro muže. Hrudník neroste, chybí menarche.

Méně specifické jsou klinické symptomy u neklasických forem virilizačního syndromu, které se objevily během puberty a po zátěžových zátěžích (potrat v časném těhotenství, lékařský potrat, chirurgie atd.). Typicky, pacienti si připomínají, že měli mírný růst vlasů v podpaží a ochlupení, když byli ještě ve škole. Následně se objevily známky hirsutismu s růstem vlasových vlasů nad horním rtem, podél bílé linie břicha, v hrudní kosti, v oblasti bradavek-areolar. Ženy s AHS si stěžují na přetrvávající akné, pórovitost a mastnou pleť.

Menarche přichází pozdě - do 15-16 let. Menstruační cyklus je nestabilní, intervaly mezi menstruacemi dosahují 35-45 dnů nebo více. Špinění během menstruace je vzácné. Mléčné žlázy jsou malé. Clitoris mírně vzrostl. Takové dívky a ženy mohou mít vysokou postavu, úzkou pánev, široká ramena. Podle pozorování odborníků v oboru porodnictví a gynekologie, čím později se adrenogenitální poruchy vyvíjejí, tím méně viditelné jsou vnější znaky charakteristické pro muže, a čím častěji se stává vedoucím symptomem narušení měsíčního cyklu. U vzácnějších genetických defektů si pacient může stěžovat na zvýšení krevního tlaku nebo naopak hypotenzi s nízkým výkonem a časté bolesti hlavy, hyperpigmentaci kůže s minimálními virilizačními symptomy.

Komplikace

Hlavní komplikací adrenogenitálního syndromu, o kterém pacienti hovoří o porodnických gynekologech, je přetrvávající neplodnost. Čím dříve se tato choroba projevila, tím menší je pravděpodobnost otěhotnění. S významným nedostatkem enzymů a klinickými projevy jednoduchého virilizačního syndromu se těhotenství vůbec nevyskytuje. Těhotné pacientky s pubertálními a post-pubertálními formami onemocnění mají v počátečním období spontánní potraty. Funkční cervikální insuficience je možná při narození. Tyto ženy jsou náchylnější k výskytu psycho-emočních poruch - tendence k depresi, sebevražednému chování, projevům agrese.

Diagnostika

Diagnóza předporodních typů AGS s charakteristickými změnami v pohlavních orgánech není obtížná a provádí se ihned po porodu. V pochybných případech se karyotypování používá k potvrzení ženského karyotypu (46XX). Diagnostické vyhledávání nabývá větší důležitosti v pozdním klinickém debutu nebo latentním toku s minimálními vnějšími projevy virilizace. V takových situacích se k identifikaci adrenogenitálního syndromu používají následující laboratorní a instrumentální metody:

  • Progesteron úrovně 17-OH. Vysoká koncentrace 17-hydroxyprogesteronu, který je prekurzorem kortizolu, je klíčovým znakem deficitu 21-hydroxylázy. Jeho obsah se zvýší 3-9 krát (z 15 nmol / l a více).
  • Profil steroidů (17-cs). Zvýšení hladiny 17-ketosteroidů v moči žen o 6-8 krát ukazuje vysoký obsah androgenů produkovaných kůrou nadledvin. Při provádění vzorků prednisolonu se koncentrace 17-KS sníží o 50-75%.
  • Obsah androstendionu v séru. Zvýšený výkon této vysoce specifické metody laboratorní diagnostiky potvrzuje zvýšenou sekreci prekurzorů mužských pohlavních hormonů.
  • Hladina ACTH v krvi. U klasických forem onemocnění je charakteristická kompenzační hypersekrece adrenokortikotropního hormonu přední hypofýzy. Proto je při syndromu virilizační dysfunkce index zvýšen.
  • Ultrazvuk vaječníků. V kortexu jsou folikuly stanoveny v různých stadiích zrání a nedosahují preovulačních velikostí. Vaječníky mohou být mírně zvětšené, ale růst stromatu není pozorován.
  • Měření bazální teploty. Teplotní křivka je typická pro anovulační cyklus: první fáze je protažena, druhá je zkrácena kvůli nedostatku korpus luteum, který není vytvořen kvůli nedostatku ovulace.

Zvýšená koncentrace reninu v krevní plazmě je také charakteristická pro ztrátovou variantu AGS. Diferenciální diagnostika adrenogenitálních poruch vznikajících v pubertálním a plodném věku se provádí syndromem polycystických vaječníků, ovariální androblastomy, adrenální androsteromy, virilní syndrom hypotalamického původu a konstituční hirsutismus. V obtížných případech jsou endokrinologové, urologové a genetici přitahováni k diagnostice.

Léčba adrenogenitálního syndromu

Hlavním způsobem, jak korigovat dysfunkci nadledvinek, je hormonální substituční terapie, která kompenzuje nedostatek glukokortikoidů. Pokud žena se skrytou AGS nemá reprodukční plány, kožní projevy hyperandrogenismu jsou malé a měsíční rytmické hormony neplatí. V jiných případech závisí volba léčebného režimu na formě endokrinní patologie, hlavních symptomech a stupni závažnosti. Často jmenování glukokortikoidních léků doplňuje další léčebné a chirurgické metody, vybrané v souladu se specifickým terapeutickým cílem:

  • Léčba neplodnosti. Pokud existují plány pro porod, žena pod kontrolou krevních androgenů bere glukokortikoidy až do úplného obnovení ovulačního měsíčního cyklu a těhotenství. V rezistentních případech jsou předepsány také stimulační látky ovulace. Aby se zabránilo potratu, hormonální terapie pokračuje až do 13. týdne gestačního období. Estrogeny se také doporučují v prvním trimestru a pro II-III se doporučují progesteronové analogy, které nemají androgenní účinek.
  • Korekce nepravidelné menstruace a virilizace. Pokud pacient neplánuje těhotenství, ale stěžuje si na menstruační poruchu, hirsutismus, akné, je vhodnější mít estrogenní a antiandrogenní účinky a perorální antikoncepce, které obsahují nejnovější generaci gestagenu. Terapeutického účinku je dosaženo za 3-6 měsíců, nicméně na konci léčby v nepřítomnosti hormonální substituční terapie se obnoví známky hyperandrogenismu.
  • Léčba vrozených forem AHS. Dívky s příznaky falešného hermafroditismu dostávají adekvátní hormonální terapii a provádějí chirurgickou korekci tvaru genitálních orgánů - clitherotomie, introitoplastika (disekce urogenitálního sinusu). V případě solitárních adrenogenitálních poruch se vedle glukokortikoidů pod kontrolou reninové aktivity předepisují mineralokortikoidy se zvýšením terapeutických dávek v případě interkurentních onemocnění.

Určité obtíže v léčbě pacienta vznikají v případech, kdy nemoc není diagnostikována v porodnické nemocnici a dívka s těžkou virilizací genitálií je registrována a vychována jako chlapec. V rozhodnutí obnovit ženskou genderovou identitu, plastickou chirurgii a hormonální terapii doplňují psychoterapeutickou podporu. Rozhodnutí zachovat civilního muže a odstranit dělohu s přívěsky je přijímáno ve výjimečných případech na naléhání pacientů, ale tento přístup je považován za chybný.

Prognóza a prevence

Příznivá je prognóza včasné detekce adrenogenitálního syndromu a adekvátně zvolené terapie. Dokonce iu pacientů s významnou virilizací genitálií po plastické operaci je možný normální sexuální život a přirozený porod. Náhradní hormonální terapie v jakékoliv formě AGS přispívá k rychlé feminizaci - vývoji mléčných žláz, vzniku menstruace, normalizaci ovariálního cyklu, obnovení generativní funkce. Prevence onemocnění se provádí ve fázi plánování těhotenství.

Pokud byly v rodu pozorovány případy podobné patologie, je indikováno genetické poradenství. Testování ACTH pro oba manžele umožňuje diagnostiku heterozygotního kočárku nebo latentních forem adrenogenitální poruchy. V těhotenství může být tento syndrom detekován výsledky genetické analýzy buněk choriových klků nebo obsahu plodové vody, získané metodou amniocentézy. Novorozenecký screening provedený 5. den po porodu má za cíl identifikovat zvýšené koncentrace 17-hydroprogesteronu pro rychlý výběr terapeutické taktiky.


Následující Článek
Adrenalin (řešení) recept v latině