Amiodaron a štítná žláza


Cordarone je lék používaný v kardiologii při léčbě určitých typů arytmií (srdeční arytmie). Problémy se štítnou žlázou se však mohou objevit krátce po předepsání cordardonu. Při této příležitosti se rodí mnoho mýtů, o kterých vám chci říct.

Ale nejdřív chci stručně hovořit o farmakologických účincích této drogy. Amiodaron, účinná složka Cordaronu, je jodovaný lék. Obsahuje 37,5% jodu, tj. Jedna tableta obsahuje 75 mg jodu. Zatímco denní potřeba jódu pro zdravého člověka je 150-200 mg. V jedné tabletě tedy obsahuje 500 denních dávek jodu. Naštěstí však není zcela vstřebán, i když asi 7,5 mg anorganického jodu se uvolňuje z jedné tablety kordaronu, což odpovídá 50 denním dávkám.

A pokud pacient dostane velkou dávku léku (1200 mg denně), pak v tomto případě dostává téměř roční dávku jódu (300 denních dávek). Je to vysoký obsah jódu, který určuje velký počet vedlejších účinků, včetně patologie štítné žlázy. Charakteristickým rysem léčiva a jeho metabolitů je dlouhý poločas rozpadu (31-160 dnů). Aby bylo tělo nasyceno lékem a aby plně odhalilo jeho antiarytmický účinek, je zapotřebí celková dávka 10-15 gramů.

Kordaron a vedlejší účinky

Při dlouhodobé léčbě Cordaronem lze pozorovat různé nežádoucí účinky. Nejčastějšími vedlejšími účinky podle L. Harrisa Cordarona jsou:

  • kožní léze (6,8%)
  • gastrointestinální poruchy (5,2%)
  • bradykardie (1,1%)
  • hypotyreóza (1,0%)
  • plicní infiltráty (0,9%)
  • thyrotoxikóza (0,7%)

Podle výsledků dalších studií tvoří onemocnění štítné žlázy až 18% případů podávání kordaronu. Takové šíření statistických dat je dáno tím, že byly použity různé algoritmy pro diagnostiku a monitorování funkce štítné žlázy.

Cordarone Mýty

Vzhledem k tomu, že cordaron obsahuje velké množství jódu, začaly se rodit mýty, které přesvědčují pacienty a lékaře, aby se vzdali používání kordaronu. Představuji vám následující mýty o této droze:

  • Při užívání amiodaronu se často vyvíjí porucha funkce štítné žlázy.
  • Jakákoli abnormalita štítné žlázy je kontraindikací podávání amiodaronu.
  • Vývoj jakékoliv patologie štítné žlázy v přítomnosti amiodaronu vyžaduje okamžité odstranění těchto onemocnění.

Ačkoli všechny položky mohou být zvažovány mýty, to je, chybný názor, pečlivé vyšetření štítné žlázy je vyžadováno před a po jmenování.

Algoritmus vyšetření štítné žlázy před jmenováním kordaronu

Za prvé, je shromážděna důkladná historie: stížnosti, indikace dříve zjištěných onemocnění štítné žlázy. Pak se provede vyšetření, aby se vyloučily zjevné známky patologie žlázy, která zahrnuje jak obecné vyšetření, tak sondování samotné žlázy. Není-li zvětšení štítné žlázy detekovatelné a nejsou žádné uzly, není nutné další vyšetření. Pokud jsou uzly nebo struma hmatné, pak je naplánován ultrazvuk štítné žlázy. Když jsou uzly detekovány na ultrazvuku, vyšetření pokračuje, stejně jako u nodulární strumy. Poté, co je povinně jmenován a odebrán krev pro analýzu TSH.

Algoritmus pro další činnost závisí na ukazatelích TSH:

  1. Pokud TSH 0,4-4,0 µMU / ml není nutné další vyšetření.
  2. Pokud je TSH vyšší než 4,0 µMU / ml, je nutné provést další vyšetření (St.T4 a protilátky proti TPO).
  3. Pokud je TSH menší než 0,4 μMe / ml, je nutné provést další vyšetření (St.T3, St.T4, protilátky proti recidivě TSH, ultrazvuk štítné žlázy, scintigrafie).

Algoritmus vyšetření štítné žlázy po jmenování kordaronu

Pokud při užívání přípravku Cordaron nemáte problémy se štítnou žlázou, neznamená to, že byste měli zapomenout na nežádoucí vedlejší účinky. Je nezbytné pravidelně podstoupit vyšetření štítné žlázy. Každých 6 měsíců se provádí monitorování TSH a svT4.

  1. Pokud jsou ukazatele normální, pak další vyšetření po 6 měsících.
  2. Pokud je TSH zvýšená a svT4 je normální (subklinická hypotyreóza), pak další vyšetření po 3 měsících.
  3. Je-li TSH zvýšená a je snížena hodnota St.T4 (zjevná hypotyreóza), jsou předepsány tyroxinové přípravky.
  4. Pokud je TSH snížena a svT4 je normální nebo zvýšená (thyrotoxikóza), pak se provede další vyšetření (svT3, protilátky proti rec. TSH, ultrazvuk štítné žlázy) a léčba.

Hypotyreóza spojená s kordaronem

Hypotyreóza spojená s kordaronem nevede ke ztrátě antiarytmického účinku přípravku Cordarone. Častěji se vyvíjí u žen a starších osob v poměru 1: 1,5. Proč se takový hypotyreoidismus vyvine? Velké množství jódu, který je součástí pilulky na léky, obvykle vyvolává vznik nebo progresi již existující autoimunitní tyreoiditidy. Může však také vyvolat rozvoj přechodné (přechodné) hypotyreózy způsobené Wolf-Chaykovovým efektem nebo subakutní tyreoiditidou.

Pro léčbu tohoto onemocnění existují 2 možnosti vývoje událostí:

  1. Zrušit Cordaron. Za pár měsíců se obnoví ztracená činnost štítné žlázy.
  2. Předepsat tyroxinové přípravky. Cílová TSH se považuje za 2,0-4,0 uMU / ml U subklinické hypotyreózy je otázka jmenování tyroxinu řešena individuálně.

Tyreotoxikóza spojená s kordaronem (CIT)

Tyreotoxikóza spojená s kordaronem se vyskytuje častěji u mužů (3: 1). Bohužel toto onemocnění vede ke ztrátě antiarytmického účinku léčiva. Mezi začátkem kordaronu a tímto typem tyreotoxikózy může trvat dlouho (až 3 roky). Četnost vývoje závisí na dávce léku, čím vyšší je, tím vyšší je riziko tyreotoxikózy spojené s kordaronem.

Kromě toho se může několik měsíců po zrušení kordaronu vyvinout thyrotoxikóza spojená s kordaronem. Charakterem tohoto onemocnění je to, že se u starších pacientů vyvíjí častěji a typické symptomy thyrotoxikózy mohou být zcela nevyjádřeny nebo zcela chybí.

Proč se při léčbě amiodaronem vyvíjí tyreotoxikóza? Patogeneze vývoje může být odlišná. Existují 2 typy tyreotoxikózy spojené s kordaronem, které se liší v zásadách léčby:

  1. KIT typu I - imunogenní tyreotoxikóza (DTZ, Gravesova choroba, Basedowova choroba). Je to jod, který vyvolává rozvoj tohoto onemocnění a léčba spočívá v předepisování tyreostatických léčiv (merkazol, propitsil). Ve prospěch imunogenní thyrotoxikosy je zvýšená absorpce izotopů během scintigrafie, stejně jako zvýšení protilátek proti TSH receptorům.
  2. KIT typu II - „unikající thyrotoxikóza“ je běžnější než KIT typu I. To se vyvíjí v důsledku toxického účinku kordaronu, v důsledku destrukce folikulů štítné žlázy a uvolňování aktivních hormonů do krve. V tomto případě je nutný prednisolon, ale může probíhat samostatně bez léčby, s výsledkem euthyroidismu nebo hypotyreózy.

Cordarone je zpravidla zrušen, protože nemá antiarytmickou aktivitu, s výjimkou případů, kdy je ze zdravotních důvodů předepsán cordaron. Pokud není kordaron zrušen, doporučuje se operaci k odstranění štítné žlázy. Radiojódová terapie (RJT) je v tomto případě neúčinná, protože tělo má velmi velké množství jódu a štítná žláza jednoduše nezachycuje radioaktivní jod.

Závěr

Cordaron je tedy vysoce účinné antiarytmické činidlo. Je o to důležitější zvolit správnou taktiku pro řízení pacienta v přítomnosti počáteční patologie štítné žlázy nebo ve vývoji vedlejších účinků, které se vyhnou „strachu“ předepisování léku a jeho neodůvodněnému zrušení.

Vliv amiodaronu na štítnou žlázu

Amiodaron a štítná žláza

Patologický účinek amiodaronu na štítnou žlázu je rozdělen do dvou skupin: t

  1. vlivem jeho strukturálních rysů, t
  2. účinky vyplývající z nadměrného příjmu jódu v těle (Tabulka 1).

Účinek amiodaronu na štítnou žlázu je zprostředkován následujícími mechanismy:

  • Inhibice příjmu T4 a T3 v periferních tkáních.
  • Inhibice aktivity enzymu 5'-deiodinázy typu 1, přičemž se redukuje periferní konverze T4 na T3, jakož i reverzní T3 (rT3) na T2 (3,3'-diiodothyronin).
  • Inhibice aktivity enzymu 5'-deiodinázy typu 2 v hypofýze, což vede ke zvýšení hladiny hypofýzy hypofýzy štítné žlázy (TSH).
  • Neschopnost vyhnout se Wolff-Chaikoffovu efektu.
  • Neregulovaná hormonální syntéza (fenomén Jod-Basedow).
  • Amiodaron a jeho metabolity mohou mít přímý cytotoxický účinek na folikulární buňky štítné žlázy, což vede k destruktivní tyreoiditidě.
  • Amiodaron může vyvolat stav podobný hypothyroidu na úrovni tkáně snížením odpovědi β-adrenergních receptorů na T3.
  • U některých pacientů může amiodaron vyvolat exacerbaci orgánově specifického autoimunitního procesu ve štítné žláze.


Účinky užívání léku u pacientů s euthyroidem

Normálně, v odezvě na příjem nadměrného množství jódu v těle, výměna tohoto stopového prvku ve štítné žláze podstoupí kompenzační změny zaměřené na udržení euthyroidního stavu. Pozorované změny koncentrací hormonů lze rozdělit na akutní (méně než 3 měsíce) a chronické (více než 3 měsíce) (Tabulka 2).

Syrovátka T4 a T3

Zvýšení koncentrace jódu v organismu, spojené s použitím amiodaronu, vede k ochranné inhibici syntézy T4 a T3 ve štítné žláze, jakož i snížení uvolňování těchto hormonů během prvních dvou týdnů od začátku léčby (Wolff-Chaikoffův efekt).

Amiodaron také snižuje konverzi T4 na T3 v periferních tkáních inhibicí 5'-jodinázy typu 1, zejména v játrech. Tento účinek přetrvává během léčby i několik měsíců po vysazení léčiva. Výsledkem je, že hladina T4 v séru se po 2 měsících zvyšuje o 40% a následně zůstává zvýšená, zatímco sérové ​​koncentrace T3 klesají na 25-30% a zůstávají buď na této úrovni, nebo na úrovni minimální normy.

Koncentrace T4 v krvi závisí na terapeutické dávce amiodaronu. Hladiny celkového T4 v séru u pacientů léčených mírnými dávkami amiodaronu (200 mg / den) se pohybují v rozmezí 71-166 mmol / l.

Sérové ​​koncentrace T3 v léčbě amiodaronem jsou sníženy na 1,3-3,0 nmol / l, v některých případech však mohou klesnout pod 1,3 nmol / l.

Volné T4 a T3

Vzhledem k tomu, že amiodaron neovlivňuje koncentraci globulinu vázajícího se na štítnou žlázu v séru, změny hladin volného T4 a volného T3 odrážejí hladiny celkového T4 a celkového T3.

Syrovátka reverzibilní T3

Snížený metabolismus periferních hormonů vede ke zvýšení koncentrace rT3 v séru.

Snížení intrahypofyzické koncentrace T3, která se vyvinula jako výsledek inhibice enzymu 5'-deiodinázy typu 2 hypofýzy, vede ke kompenzačnímu zvýšení koncentrace TSH v séru. Tento princip regulace se provádí podle zpětnovazebního mechanismu: se snížením intrahypofyziální přeměny T4 na T3 vzniká menší množství T3, což vede ke zvýšené sekreci TSH, zaměřené na obnovení normálních koncentrací hormonů. Koncentrace TSH v séru se vrátí do normálu (0,5–3,5 IU / L) po 2–3 měsících, kdy koncentrace T4 dostatečně vyvažují částečný blok produkce T3 (tabulka 3).

Po třech měsících užívání amiodaronu se dosáhne stabilních změn hormonálních hladin. Obecné a volné T4 a rT3 zůstávají na úrovni horních hodnot normy nebo mírně zvýšené, a T3 - na úrovni dolní hranice normy. Naproti tomu sérové ​​koncentrace TSH se vrátí do normálu do 12. týdne užívání léčiva.

Většina pacientů užívajících amiodaron, i když mají zvýšené koncentrace celkového a volného T4, podporují euthyroidní stav, protože koncentrace T3, které určují konečné účinky na orgány, zůstávají v dolní hranici normálu (Tabulka 2).


Amiodaronem indukovaná dysfunkce štítné žlázy

Většina pacientů užívajících amiodaron si udržuje euthyroidní stav, ale u některých se může vyvinout dysfunkce štítné žlázy, která se projevuje jako tyreotoxikóza nebo hypotyreóza.

Podle řady studií je amiodaronem indukovaná thyrotoxikóza (AmIT) běžnější v geografických oblastech se sníženým příjmem jódu, zatímco hypotyreóza indukovaná amiodaronem (AmIG) je v oblastech s dostatečnou saturací jódem. Výskyt amyraronem indukované tyreotoxikózy podle různých zdrojů se pohybuje od 1 do 23% a hypotyreóza spojená s amiodaronem - 1-32%. Ve Spojených státech je prevalence tyreotoxikózy indukované amiodaronem v průměru 3% a hypotyreóza indukovaná amiodaronem je 22%.

Rizikové faktory pro rozvoj amiodaronem indukované tyropatie zahrnují ženské pohlaví, kombinované cyanotické srdeční vady, srdeční chirurgii, jako je Fontaine, a dávku léku vyšší než 200 mg / den.

________________
Čtete téma:
Poruchy funkce štítné žlázy indukované amiodaronem (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Běloruská státní lékařská univerzita. Lékařské panorama č. 9, říjen 2009)

Amiodaron a štítná žláza

V přibližně 10% případů léčby amiodaronem se nakonec vyvíjí skutečná hypotyreóza (nízká hladina T4 je vždy charakteristická pro pacienty užívající tento lék) a hypertyreóza je méně častá. Pokud je však hypotyreóza snadno korigována substituční terapií štítné žlázy, hypertyreóza je závažným klinickým problémem kvůli obtížnosti diagnostiky a léčby. Hypertyreóza indukovaná amiodaronem je někdy zhoršena stávajícími komorovými tachyarytmiemi. Tento stav může potenciálně vést k smrti. Vzhledem k tomu, že amiodaron obsahuje významné množství jódu, pacienti, kteří jej užívají, mají velké zásoby tohoto prvku v těle, což zabraňuje použití radioaktivního jódu k potlačení hyperfunkce štítné žlázy. Ještě horší je, že v této situaci je léčba hypertyreózy antithyroidními léky vždy obtížná a často nemožná. Někdy je tyreoidektomie jediným přijatelným způsobem kontroly hypertyreózy vyvolané amiodaronem.

Nežádoucí účinek amiodaronu na kůži je poměrně častý. Závažná fotosenzitivita je pozorována v přibližně 20% případů a u některých pacientů dochází k šedavě modravému odstínu kůže v oblastech vystavených slunečnímu záření, které vypadá ošklivě.

Vedlejší účinky nervového systému jsou vzácné a zahrnují ataxii, třes, poruchy spánku a periferní neuropatii. Někdy se také vyvíjí proximální myopatie.

Oční symptomy (nejčastěji zrakové postižení v noci nebo přítomnost duhových kruhů kolem světelného zdroje v poli) v některých případech doprovázejí mikroskopické usazeniny léčiva v rohovce, které lze pozorovat u téměř všech pacientů při užívání amiodaronu.

Hlášeny četné případy interakce amiodaronu s jinými léky, z nichž nejčastější jsou zesílení účinku warfarinu a zvýšení hladiny digoxinu. Při kombinovaném použití amiodaronu se také zvyšují hladiny chinidinu, prokainamidu, fenytoinu a flekainidu. Pokud se amiodaron používá v kombinaci s antiarytmikem třídy I, musí být dávka přípravku snížena. Amiodaron může zvýšit účinek p-blokátorů a blokátorů kalciových kanálů, což vede k negativním inotropním účinkům a bradyarytmiím.

Sotalol

Sotalol, non-cardioselective (3-blokátor, byl vyvinut jako antihypertenzní, ale když to bylo shledal, že má třídy III antiarytmické vlastnosti v roce 1970, to začalo být studován jako antiarytmický lék. FDA schválil použití sotalol pro léčbu. ventrikulární arytmie v roce 1993 a nyní je schválena pro léčbu fibrilace síní.

Sotalol je antiarytmický lék třídy III, který prodlužuje srdeční akční potenciál v atriích a komorách. Lék způsobuje zvýšení QT intervalu závislé na dávce, což odráží jak jeho antiarytmické vlastnosti, tak schopnost iniciovat torsades de pointes tachyarytmii. Sotalol je směs D-sotalolu (mající vlastnosti třídy III) a L-sotalolu (mající vlastnosti třídy III a (3-blokující vlastnosti). Expresivita (3-blokující účinek sotalolu je přibližně 1/3 ve srovnání s účinkem sotalolu ve srovnání s Propranolol Sotalol demonstruje inverzní frekvenční závislost účinku, zejména prodloužení QT intervalu (prodloužení QT intervalu je výraznější s pomalou srdeční frekvencí).

Obvyklá počáteční dávka sotalolu je 80 mg dvakrát denně; v případě potřeby může být postupně zvýšen na 240–320 mg / den samostatným podáním. Zvýšení dávky se doporučuje v intervalech 2-3 dnů. Při výběru dávky je nutné - vzhledem k riziku vzniku torsades de pointes tachyarytmie - pečlivě kontrolovat trvání QT intervalu, protože sotalol může způsobit jeho výrazné zvýšení. Korigovaný QT interval by neměl překročit 500 ms (s rizikem vzniku torsades de pointes se vyvíjí tachyarytmie pod 2%). Pro potlačení arytmií může být nutná dávka vyšší než 320 mg sotalolu, ale se zvyšující se dávkou se významně zvyšuje výskyt torsades de pointes tachyarytmie (až 11% s korigovaným QT intervalem větším než 550 ms).

Lék je schválen americkým úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) pro léčbu výrazných komorových arytmií, ale může být užitečný ve všech typech arytmií. Předpokládá se, že sotalol je účinnější než léky třídy IA, ale není tak účinný jako amiodaron.

Dysfunkce štítné žlázy způsobená amiodaronem

Publikováno dne:
Klinická farmakologie a terapie, 2012, 21 (4)

S. V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Oddělení terapie a nemocí z povolání 1. MGMU. IM Sechenov, Katedra vnitřních nemocí, Fakulta základního lékařství, Moskevská státní univerzita MV Lomonosov, 2 Centrum endokrinologického výzkumu Ruské akademie lékařských věd Je diskutována taktika diagnostiky a léčby dysfunkce štítné žlázy během léčby amiodaronem.
Klíčová slova Amiodaron, hypotyreóza, tyreotoxikóza.

Po více než 40 let zůstává amiodaron jedním z nejúčinnějších antiarytmických léčiv a je široce používán k léčbě supraventrikulárních (primárně fibrilace síní) a komorových arytmií. Amiodaron blokuje draslíkové kanály (efekt III. Třídy), způsobuje rovnoměrné prodloužení repolarizace myokardu a prodlužuje dobu refrakterní většiny srdečních tkání. Navíc blokuje sodíkové kanály (efekt I. třídy) a snižuje srdeční vedení, má nekompetitivní blokující účinek b-adrenoceptoru (efekt II. Třídy) a potlačuje pomalé vápníkové kanály (efekt IV. Třídy). Zvláštností amiodaronu je nízká arytmogenita, která jej odlišuje od většiny jiných antiarytmických léků. Současně amiodaron způsobuje různé mimokardiální účinky, především změny funkce štítné žlázy, které jsou pozorovány u 15–20% pacientů [1]. Když se objeví, lékař je vždy konfrontován s obtížným dilematem: měl by být amiodaron zrušen nebo můžete pokračovat v léčbě na pozadí substituční terapie antithyroidem nebo hormonem štítné žlázy? Velký počet domácích i zahraničních publikací věnovaných dysfunkci štítné žlázy indukované amiodaronem svědčí o pokračujícím zájmu o tento problém [2-4].

Jaké jsou mechanismy pro změnu funkce štítné žlázy amiodaronem?

Molekula amiodaronu má podobnou strukturu jako tyroxin (T4) a obsahuje 37% jodu (tj. Přibližně 75 mg jodu je obsaženo ve 200 mg tabletě). Když je amiodaron metabolizován v játrech, uvolňuje se přibližně 10% jodu. V závislosti na dávce léku (200-600 mg / den) tak množství volného jodu vstupujícího do těla dosahuje 7,2 až 20 mg / den a významně převyšuje jeho denní příjem doporučený WHO (0,15-0,3). mg / den). Vysoká zátěž jódem způsobuje během prvních dvou týdnů po zahájení léčby amiodaronem ochrannou supresi tvorby a uvolňování T4 a T3 (Wolff-Chaikoffův efekt). Nakonec však štítná žláza „uniká“ z působení tohoto mechanismu, což umožňuje vyhnout se rozvoji hypotyreózy. Koncentrace T4 se normalizuje nebo dokonce zvyšuje. Amiodaron také inhibuje 5'-monodeiodinázu I a inhibuje přeměnu T4 na trijodthyronin (T3) v periferních tkáních, zejména štítné žláze a játrech, a také snižuje clearance T4 a reverzní T3. V důsledku toho se zvyšují sérové ​​hladiny volného T4 a reverzního T3 a koncentrace T3 se snižuje o 20-25%. Inhibiční účinek přetrvává během léčby amiodaronem a několik měsíců po jeho vysazení. Navíc amiodaron inhibuje hypofyzární 5'-deiodinázu typu II, což vede ke snížení obsahu T3 v hypofýze a zvýšení sérové ​​koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) mechanismem zpětné vazby [5]. Amiodaron blokuje vstup hormonů štítné žlázy z plazmy do tkání, zejména jater. To snižuje intracelulární koncentraci T4 a tím i tvorbu T3. Dezethylamidarodon - aktivní metabolit amiodaronu - blokuje interakci T3 s buněčnými receptory. Navíc amiodaron a dezethylamidaron mohou mít přímý toxický účinek na folikulární buňky štítné žlázy.

Změny hladiny hormonů štítné žlázy a TSH jsou pozorovány již v prvních dnech po podání amiodaronu [6]. Léčivo neovlivňuje obsah globulinu vázajícího tyroxin, proto se koncentrace celkových a volných hormonů štítné žlázy mění jednosměrně. Během 10 dnů po zahájení léčby dochází k významnému zvýšení hladiny TSH a reverzního T3 (přibližně dvakrát) a o něco později - T4, zatímco koncentrace celkového T3 klesá. Později (> 3 měsíce) je koncentrace T4 přibližně o 40% vyšší než počáteční a koncentrace TSH je normalizována. Při dlouhodobé léčbě jsou koncentrace celkového a volného T3 sníženy nebo jsou na dolní hranici normy (Tabulka 1) [5]. Tyto poruchy nevyžadují korekci a diagnóza amyraronem indukované tyreotoxikózy by neměla být založena pouze na detekci zvýšených hladin tyroxinu [2].

Mechanismy dysfunkce štítné žlázy způsobené amiodaronem zahrnují účinky jódu, který je součástí léčiva, jakož i další účinky amiodaronu a jeho metabolitu (blokáda přeměny T4 na T3 a clearance T4, potlačení hormonů štítné žlázy v tkáni, přímý účinek na folikulární buňky štítné žlázy). žláz).

Tabulka 1. Změny hladin hormonu štítné žlázy během léčby amiodaronem

Jak často kontrolovat funkci štítné žlázy během léčby amiodaronem?

Všichni pacienti před zahájením léčby amiodaronem by měli určit indikátory funkce štítné žlázy, protilátek štítné žlázy a také ultrazvukové vyšetření štítné žlázy [1,2]. Sérové ​​hladiny TSH, volných T4 a T3, se doporučuje měřit znovu po 3 měsících. U pacientů s euthyreózou se hladiny hormonů v tomto období používají jako referenční hodnoty pro budoucí srovnání. Následně každých 6 měsíců by měla být sledována sérová koncentrace TSH, zatímco jiné hladiny hormonů jsou měřeny pouze v případech, kdy je obsah TSH abnormální nebo existují klinické známky dysfunkce štítné žlázy. Stanovení titrů protilátek proti štítné žláze v dynamice není nutné, protože amiodaron nezpůsobuje autoimunitní poruchy nebo je způsobuje velmi vzácně. Výchozí změny hladin hormonu štítné žlázy a TSH, stejně jako přítomnost autoprotilátek, zvyšují riziko dysfunkce štítné žlázy během léčby amiodaronem [7,8]. Významný podíl pacientů s dysfunkcí štítné žlázy způsobených amiodaronem však před léčbou tímto léčivem nemá žádné funkční ani strukturní znaky jeho porážky. Trvání léčby amiodaronem a kumulativní dávkou léku zjevně nejsou prediktory vývoje dysfunkce štítné žlázy [9].

Je třeba poznamenat, že v běžné klinické praxi lékaři často nedodržují doporučení pro sledování funkce štítné žlázy během léčby amiodaronem. Například podle studie provedené na Novém Zélandu byly ukazatele funkce štítné žlázy měřeny u 61% pacientů, kteří zahájili léčbu amiodaronem v nemocnici, a po 6 a 12 měsících pouze u 32% a 35% pacientů, kteří pokračovali v léčbě [10]. Podobné údaje jsou citovány americkými autory [11]. V této studii přesáhla počáteční frekvence určování ukazatelů funkce štítné žlázy před zahájením léčby amiodaronem na univerzitní klinice 80%, avšak v dynamice bylo monitorování odpovídajících ukazatelů s doporučenými intervaly prováděno pouze u 20% pacientů.

Před léčbou amiodaronem je třeba stanovit ukazatele funkce štítné žlázy a protilátek proti tyroperoxidáze a provést ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. Během léčby je nutné sledovat hladinu TSH každých 6 měsíců. Zvýšení hladiny tyroxinu při léčbě amiodaronem není samo o sobě kritériem pro diagnózu tyreotoxikózy.

Epidemiologie dysfunkce štítné žlázy během léčby amiodaronem

Léčba amiodaronem může být komplikována hypotyreózou a thyrotoxikózou. Údaje o četnosti dysfunkcí štítné žlázy způsobené amiodaronem se značně liší (v průměru 14-18%) [2]. Zdá se, že je to způsobeno tím, že záleží na geografické oblasti, prevalenci nedostatku jódu v populaci, jakož i na vlastnostech vzorku pacientů (věk a pohlaví pacientů, přítomnost onemocnění štítné žlázy) a další faktory. Například četnost hypotyreózy způsobené amiodaronem se pohybovala v rozmezí od 6% v zemích charakterizovaných nízkým příjmem jodu na 16% s dostatečným příjmem jódu [5]. Riziko jeho vývoje bylo vyšší u starších osob a žen, což pravděpodobně odráželo vyšší výskyt onemocnění štítné žlázy u těchto vzorků pacientů. Například u žen s autoprotilátky štítné žlázy bylo riziko rozvoje hypotyreózy s amiodaronem 13krát vyšší než u mužů bez antithyroidních protilátek [12] Hypotyreóza se obvykle vyvíjí na začátku léčby amiodaronem a vzácně se vyskytuje více než 18 měsíců po zahájení léčby.

Frekvence thyrotoxikózy indukované amiodaronem je 2-12% [5]. Thyrotoxikóza se může vyvinout kdykoliv po zahájení léčby a po ukončení antiarytmické léčby. Na rozdíl od hypotyreózy je častější u nedostatku jódu v populaci (například ve střední Evropě) a méně často s adekvátním příjmem jódu (například ve Spojených státech a ve Spojeném království). Podle průzkumů amerických a evropských endokrinologů převažuje hypotyreóza ve struktuře dysfunkce štítné žlázy v Severní Americe (66% případů) av Evropě - tyreotoxikóze (75%) [13]. V dostatečně rozsáhlé studii v Nizozemsku se však incidence thyrotoxikózy a hypotyreózy v průměru 3,3 roku po zahájení léčby amiodaronem u 303 pacientů lišila nanejvýš o 8% a 6% [14].

V ruské studii mělo průměrně 133 pacientů ve věku 60 let, kteří dostávali amiodaron po dobu 1 až více než 13 let, subklinickou míru hypotyreózy 18% (zřejmě pouze 1,5%) a thyrotoxikózu 15,8% [15].. U pacientů s počáteční komorbidní patologií štítné žlázy byla četnost poruch její funkce na pozadí užívání amiodaronu přibližně 2krát vyšší než u pacientů bez onemocnění štítné žlázy. Současně v jiné studii u 66 pacientů, kteří dostávali amiodaron déle než 1 rok, byla četnost hypotyreózy srovnatelná s frekvencí v předchozí studii (19,2%), ale tyreotoxikóza se vyvinula mnohem méně často (5,8%) [7]. Prediktory thyrotoxikózy byly mladší věk a mužské pohlaví.

I přes variabilitu epidemiologických údajů je zřejmé, že s léčbou amiodaronem se často vyvíjí hypotyreóza (během prvních 3-12 měsíců) a tyreotoxikóza (kdykoliv, stejně jako po vysazení léku). Pravděpodobnost dysfunkce je značně zvýšena, když je zpočátku poškozena, takže v takových případech by měly být symptomy dysfunkce štítné žlázy zvláště pečlivě kontrolovány.

Amiodaronová hypotyreóza

Jak je uvedeno výše, příjem jódu obsaženého v amiodaronu způsobuje potlačení tvorby hormonů štítné žlázy (Wolff-Chaikoffův efekt). Pokud štítná žláza „neuniká“ z působení tohoto mechanismu, vyvine se hypotyreóza. Nadbytek jódu může způsobit projevy onemocnění štítné žlázy, jako je autoimunitní tyreoiditida, protože antithyroidinové protilátky jsou detekovány u významného podílu pacientů s hypotyreózou indukovanou amiodaronem [12]. V takových případech je hypofunkce štítné žlázy obvykle zachována po zrušení amiodaronu.

Klinické projevy hypotyreózy v léčbě amiodaronem jsou typické pro tento stav a zahrnují únavu, letargii, nesnášenlivost za studena a suchou pokožku, ale struma je vzácná. Četnost strumy u pacientů s hypotyreózou je asi 20% při absenci jodového deficitu v regionu, ale ve většině případů se stanoví před léčbou amiodaronem [16].

U většiny pacientů užívajících amiodaron chybí příznaky hypotyreózy. Diagnóza se provádí na základě zvýšení hladin TSH v séru. Se zjevnou hypotyreózou jsou hladiny celkového a volného T4 sníženy. Hladina T3 by neměla být použita pro diagnostické účely, protože může být snížena u pacientů s euthyroidismem v důsledku potlačení přeměny T4 na T3 působením amiodaronu.

Tyreotoxikóza způsobená amiodaronem

Existují dvě varianty thyrotoxikózy způsobené amiodaronem, které se liší vývojovými mechanismy a léčebnými přístupy [1, 2, 8, 17]. Tyreotoxikóza typu 1 se vyvíjí u pacientů s onemocněním štítné žlázy, včetně nodulární strumy nebo subklinické varianty difuzního toxického struma. Důvodem pro to je příjem jódu, který je součástí amiodaronu a stimuluje syntézu hormonů štítné žlázy. Mechanismus vývoje této varianty thyrotoxikózy je identický s mechanismem hypertyreózy u jaterní substituční terapie u pacientů s endemickým goiterem. V tomto ohledu je tyreotoxikóza typu 1 běžnější v geografických oblastech s nedostatkem jodu v půdě a ve vodě. Tyreotoxikóza typu 2 se vyvíjí u pacientů, kteří netrpí onemocněním štítné žlázy, a je spojena s přímým toxickým účinkem amiodaronu, který způsobuje subakutní destruktivní tyreoiditidu a uvolňování syntetizovaných hormonů štítné žlázy do krevního oběhu. Tam jsou také smíšené thyrotoxicosis, který kombinuje rysy obou variant. V posledních letech někteří autoři zaznamenali zvýšení četnosti tyreotoxikózy typu 2, která je dnes pravděpodobně převažující variantou hyperfunkcí štítné žlázy při použití amiodaronu [18]. Tyto změny mohou být způsobeny důkladnějším výběrem kandidátů na léčbu drogami [18].

Klasické symptomy thyrotoxikózy (struma, pocení, třes rukou, ztráta hmotnosti) s hyperfunkcí štítné žlázy způsobené amiodaronem mohou být vyjádřeny mírně nebo vůbec [2], zatímco kardiovaskulární poruchy se dostávají do popředí klinického obrazu, včetně palpitací, přerušení, dušnosti při námaze. Mezi možné projevy thyrotoxikózy při léčbě amiodaronem patří opakované poruchy srdečního rytmu, jako je fibrilace síní, rozvoj komorové tachykardie, zvýšená angina pectoris nebo srdeční selhání [19]. V takových případech je proto nutné vždy určit ukazatele funkce štítné žlázy. Tyreotoxikóza může způsobit zvýšení rychlosti destrukce koagulačních faktorů závislých na vitamínu K, proto je třeba předpokládat, že u pacientů s fibrilací síní, kteří dostávají perorální antikoagulancia v kombinaci s amiodaronem [1], by mělo být s nevysvětlitelným zvýšením citlivosti na warfarin zvýšena citlivost na warfarin. Diagnóza tyreotoxikózy je stanovena na základě zvýšení hladiny volného T4 a snížení koncentrace TSH. Obsah T3 není příliš informativní, protože může být normální.

K výběru správné taktiky léčby je nutné rozlišovat tyreotoxikózu typu 1 a typu 2 [2]. Jak bylo uvedeno výše, počáteční stav štítné žlázy je důležitý, především přítomnost nodulárního strumu, který může být detekován ultrazvukem. U difúzních toxických goiter protilátek proti TSH receptoru lze detekovat. U barevného Doppleru u pacientů s tyreotoxikózou typu 1 je průtok krve ve štítné žláze normální nebo zvýšený a u tyreotoxikózy typu 2 chybí nebo je snížen.

Někteří autoři navrhují použít pro diferenciální diagnostiku hladiny interleukinu-6, který je markerem destrukce štítné žlázy. Obsah tohoto mediátoru významně vzrostl u tyreotoxikózy typu 2 a nezměnil se ani nepatrně nezvyšoval u tyreotoxikózy typu I [20]. Některé studie však nepotvrdily diagnostickou hodnotu tohoto ukazatele. Kromě toho se může hladina interleukinu-6 zvýšit při současných onemocněních, jako je srdeční selhání. Bylo navrženo, aby koncentrace interleukinu-6 byla stanovena v dynamice u pacientů s tyreotoxikózou typu 2 a vysokou hladinou tohoto mediátoru (například při zrušení patogenetické terapie) [21].

Pro diferenciální diagnostiku dvou typů tyreotoxikózy způsobené amiodaronem se také používá scintigrafie s 131 I, 99m Tc nebo 99m Tc-MIBI. Tyreotoxikóza typu 1 je charakterizována normální nebo zvýšenou akumulací radioaktivního léčiva, zatímco u tyreotoxikózy typu 2 je významně snížena v důsledku destrukce tkáně štítné žlázy. Někteří výzkumníci však nepotvrdili přínos scintigrafie s 131I v diferenciální diagnostice dvou typů tyreotoxikózy při léčbě amiodaronem [22].

Projevem thyrotoxikózy při léčbě amiodaronem může být recidiva arytmií, zvýšení anginy pectoris nebo srdečního selhání. Diagnóza se provádí na základě snížení hladiny TSH a zvýšení koncentrace T4. V diferenciální diagnostice tyreotoxikózy 1 (způsobené jodem) a 2 (cytotoxický účinek amiodaronu) se berou v úvahu přítomnost onemocnění štítné žlázy v anamnéze, výsledky ultrazvuku s barevnou Dopplerovou sonografií a scintigrafie štítné žlázy, úroveň interleukinu-6.

Léčba dysfunkce štítné žlázy způsobená amiodaronem

Hypotyreóza. Ukončení amiodaronu v mnoha případech vede k obnovení funkce štítné žlázy v 2-4 měsících [23], i když v přítomnosti autoprotilátek obvykle přetrvává hypotyreóza. Obnovení euthyroidismu může být urychleno krátkodobým užíváním chloristanu draselného, ​​a to i v souvislosti s pokračující léčbou amiodaronem [24,25]. Tento lék kompetitivně blokuje tok jódu do štítné žlázy, a tedy i jeho inhibiční účinek na syntézu hormonů štítné žlázy. Většina autorů nedoporučuje léčbu chloristanem draselným, vzhledem k vysokému riziku recidivy hypotyreózy po jejím vysazení, jakož i možnosti vzniku závažných nežádoucích účinků, včetně aplastické anémie a nefrotického syndromu [1.23]

Pacienti s zjevnou hypotyreózou jsou doporučováni k substituční terapii levotyroxinem. Začíná minimální dávkou 12,5-25 µg / den, která se postupně zvyšuje každých 4-6 týdnů pod kontrolou TSH a EKG nebo denního monitorování EKG [2]. Kritéria účinnosti substituční léčby - snížení příznaků (pokud existují) a normalizace hladiny TSH. U subklinické hypotyreózy je okamžitá léčba levotyroxinem odůvodněna přítomností protilátek proti štítné žláze, protože v takových případech je vysoká pravděpodobnost vzniku zjevné hypofunkce štítné žlázy [23]. Pokud nejsou autoprotilátky, rozhodnutí o substituční terapii se provádí individuálně. Doporučuje se stálé sledování funkce štítné žlázy (každé 3 měsíce). Jak je uvedeno výše, sérové ​​hladiny T4 se obvykle zvyšují při léčbě amiodaronem. Snížení dolní hranice normy v kombinaci se zvýšením koncentrace TSH může tedy indikovat potřebu substituční léčby [23].

Tyreotoxikóza. Thyrotoxikóza indukovaná amiodaronem je nebezpečný stav, který je spojen se zvýšenou mortalitou, zejména u starších pacientů s poruchou funkce levé komory [26]. V tomto ohledu je nezbytné co nejrychleji obnovit a udržet euthyroidismus. Pokud není možné určit typ tyreotoxikózy, pak je nutné současně působit na různé mechanismy poškození štítné žlázy, zejména u těžké thyrotoxikózy, i když kombinovaná léčba je doprovázena zvýšením četnosti vedlejších účinků. Při mírné tyreotoxikóze, zejména typu 2, je možné spontánní obnovení funkce štítné žlázy po zrušení amiodaronu. U tyreotoxikózy typu 1 je však pravděpodobnost odpovědi na zrušení amiodaronu nízká.

K potlačení syntézy hormonů štítné žlázy u pacientů s tyreotoxikózou typu 1 se antithyroidní léky používají ve vysokých dávkách (metimazol 40-80 mg nebo propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyreóza je obvykle obnovena za 6-12 týdnů. Po laboratorní kompenzaci tyreotoxikózy je dávka tyreostatik snížena. V Evropě je pro léčbu tyreotoxikózy typu 1 často používán chloristan draselný, který blokuje příjem jódu v dávce štítné žlázy a zlepšuje odezvu na léčbu thionamidem. Tento lék je předepisován na relativně krátkou dobu (2-6 týdnů) v dávkách maximálně 1 g / den, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků [27].

U tyreotoxikózy typu 2 (destruktivní destruktivní tyreoiditida) se používají kortikosteroidy. Prednisolon je předepisován v dávce 40 mg / den, která začíná klesat po 2-4 týdnech v závislosti na klinické odpovědi. Délka léčby je obvykle 3 měsíce. Stav pacientů se často zlepšuje již během prvního týdne po zahájení léčby kortikosteroidy [28]. Thionamidy s tyreotoxikózou typu 2 nejsou účinné. Například v retrospektivní studii přetrvávaly příznaky hyperfunkce štítné žlázy po 6 týdnech u 85% pacientů užívajících tyrostatika a pouze 24% pacientů, kterým byl přednizon předepsán [29]. Léčba thionamidy je oprávněná u pacientů s tyreotoxikózou typu 2, kteří nereagují na léčbu kortikosteroidy (pravděpodobnost smíšené formy onemocnění), stejně jako u pacientů, jejichž diagnostické vyšetření neumožňuje diferenciaci dvou typů tyreotoxikózy [8]. V druhém případě je předepsána kombinace thionamidu a prednizonu a po 2 týdnech je stanovena hladina volného T3. Pokud je snížena o 50% (destruktivní tyreoiditida), pak můžete tyreostatika zrušit a pokračovat v užívání prednisolonu. S poklesem hladiny volného T3 o méně než 50% (zvýšená syntéza hormonů štítné žlázy) pokračuje tyreostatická terapie a prednison je zrušen [2].

S neúčinností kombinované farmakoterapie se provádí subtotální resekce štítné žlázy nebo tyreoidektomie [2]. Ačkoli chirurgická léčba je spojena s vysokým výskytem komplikací, včetně úmrtí, zpoždění v operaci může být spojeno s ještě vyšším rizikem [28]. Podle retrospektivní studie provedené na Mayo Clinic (USA) [30] byly indikace pro chirurgickou léčbu u 34 pacientů s amiodaronem indukovanou thyrotoxikózou neúčinnou léčbou (přibližně třetina případů), nutností pokračovat v podávání amiodaronu, dekompenzací srdeční insuficience, závažných symptomů hypertyreóza a srdeční onemocnění vyžadující okamžité obnovení funkce štítné žlázy. U 80% pacientů pokračovala léčba amiodaronem po operaci. Chirurgická léčba je také oprávněná, když kombinace thyrotoxikózy spojené s amiodaronem s nodulárním toxickým strumou [2]. Tyreoidektomie se s výhodou provádí v lokální anestézii [31].

V oblastech s hraničním nedostatkem jódu vykazují pacienti s difúzním nebo nodulárním strumou s normální nebo zvýšenou absorpcí radioizotopu při absenci účinku konzervativní terapie léčbu radioaktivním jódem [2]. U tyreotoxikózy typu 2 není tento způsob léčby účinný [8].

Plasmapheresis může být používán odstranit hormony štítné žlázy z oběhu, ale účinek této léčby je obvykle přechodný. Plazmaferéza je také omezena vysokými náklady a nízkou dostupností [17]. Účinnost lithia v thyrotoxikóze způsobené amiodaronem nebyla prokázána [17].

U hypotyreózy způsobené amiodaronem je indikována substituční terapie štítnou žlázou. Taktika léčby thyrotoxikózy spojené s amiodaronem závisí na typu poškození štítné žlázy. U tyreotoxikózy typu 1 jsou předepsány tyrostatika au tyreotoxikózy typu 2 kortikosteroidy. Pokud není možné určit typ tyreotoxikózy, je kombinovaná léčba oprávněná. S neúčinností lékové terapie lze provést operaci.

Původní amiodaron nebo generika

V posledních letech pozornost badatelů přilákala možné důsledky nahrazení původního Cordaronu amiodaronovými generiky. M.Tadadok a kol. [32] v retrospektivní studii studoval výskyt dysfunkce štítné žlázy u 2804 a 6278 pacientů s fibrilací síní, kteří obdrželi původní amiodaron a generický antiarytmický lék. Střední dávka amiodaronu v obou skupinách byla 200 mg / den. Frekvence rozvoje dysfunkce štítné žlázy se mezi skupinami významně nelišila (poměr šancí 0,97; 95% interval spolehlivosti 0,87-1,08). Výsledky některých klinických studií a popisů případů však ukazují, že nahrazení původního léčiva generiky může vést k výrazným změnám hladin účinné látky a / nebo jejího metabolitu v krvi a závažným klinickým následkům (opakovaný výskyt arytmií, arytmogenních účinků a dokonce smrti). [33]. Největším nebezpečím je častá změna generik amiodaronu, které se mohou významně lišit ve farmakokinetických vlastnostech. J.Reiffel a P.Kowey [34] zkoumali 64 předních amerických arytmologů, kteří byli požádáni, aby oznámili, zda pozorují opakování arytmií při nahrazování původních antiarytmických léků generiky. Přibližně polovina z nich pozorovala epizody arytmií (včetně ventrikulární fibrilace, ventrikulární tachykardie, fibrilace síní a pre-atriální tachykardie), které byly rozhodně nebo pravděpodobně spojeny s náhradou původního léčiva. Celkem bylo hlášeno 54 recidiv arytmií, včetně 32 případů nahrazení Cordaronu amiodaronovým generikem. Tři pacienti zemřeli. V některých případech byla vazba mezi recidivou arytmií a náhradou antiarytmického léčiva potvrzena opakovanou provokací nebo analýzou sérových hladin léčiv v plazmě. Asi polovina respondentů tak měla problémy se změnou antiarytmického léčiva a ve všech těchto případech byl původní lék nahrazen jeho kopií. Podle J.Reiffela [35] by neměla být antiarytmická léčiva nahrazena u pacientů s život ohrožujícími arytmiemi, arytmiemi, které mohou způsobit ztrátu vědomí, stejně jako v případech, kdy zvýšení hladin léků v krvi může vést k arytmogennímu účinku.

Měl by být amiodaron zrušen pro dysfunkci štítné žlázy?

V případě rozvoje dysfunkce štítné žlázy je žádoucí zrušit amiodaron, který může v některých případech vést k obnovení euthyroidismu. Zrušení amiodaronu je však možné a zdaleka odůvodněné ve všech případech [28]. Za prvé, amiodaron je často jediným lékem, který může kontrolovat arytmii. Za druhé, amiodaron má dlouhý poločas rozpadu, takže jeho účinky mohou přetrvávat několik měsíců. V důsledku toho odnětí léčiva nemusí vést ke zlepšení funkce štítné žlázy a způsobit opakování arytmie. Za třetí, amiodaron může působit jako antagonista T3 na úrovni srdce a blokuje konverzi T4 na T3, proto může ukončení léčby dokonce způsobit zvýšení srdečních projevů tyreotoxikózy. Navíc je poměrně obtížné předvídat důsledky jmenování nového antiarytmického léčiva pacientovi s thyrotoxikózou, jejíž tkáně, včetně myokardu, jsou nasyceny amiodaronem. V tomto ohledu je u pacientů s vážnými arytmiemi, zejména život ohrožujícími, bezpečnější nepozastavit amiodaron, ale pokračovat v léčbě tímto lékem během léčby dysfunkce štítné žlázy. Doporučení Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů 2011 [28] ukázaly, že rozhodnutí pokračovat v léčbě amiodaronem v případě tyreotoxikózy by mělo být provedeno individuálně po konzultaci s kardiologem. Ruští experti, kteří studují problém dysfunkce štítné žlázy způsobený amiodaronem po mnoho let, také považují za účelné kompenzovat tyreotoxikózu nebo substituční terapii hypotyreózy při pokračujícím podávání amiodaronu, pokud byla předepsána pro primární nebo sekundární prevenci smrtelných komorových arytmií nebo pokud byla zrušena. léčivo je nemožné z jiných důvodů (jakékoli formy arytmií, které se vyskytují se závažnými klinickými příznaky, které nelze odstranit antiarytmická léčba s použitím těchto přípravků) [2]. Jak je uvedeno výše, v závažných případech, pokud potřebujete rychle obnovit funkci štítné žlázy a neúčinnost lékové terapie, lze provést tyreoidektomii.

Vývoj hypotyreózy není doprovázen zhoršením antiarytmické účinnosti amiodaronu a není indikací pro jeho zrušení a substituční léčba levotyroxinem nevede k obnovení poruch srdečního rytmu [36]. Několik malých studií prokázalo možnost účinné léčby thyrotoxikózy při pokračujícím podávání amiodaronu. Například S.E. Serdyuk et al. [7] nezastavilo léčbu tímto lékem u 87% pacientů s thyrotoxikózou způsobenou amiodaronem. U těchto pacientů bylo obnovení euthyroidismu doprovázeno zvýšením antiarytmické účinnosti amiodaronu. F.Osman et al. [37] zaznamenali srovnatelnou účinnost léčby tyreotoxikózy způsobené amiodaronem u pacientů, kteří pokračovali a přerušili antiarytmickou léčbu tímto léčivem. Podle S.Eskes et al. [38], euthyroidismu bylo dosaženo u všech 36 pacientů s tyreotoxikózou typu 2, kteří podstoupili patogenetickou terapii v přítomnosti amiodaronu. F. Bogazzi et al. [39] v pilotní studii prokázalo, že pokračující podávání amiodaronu může oddálit zotavení euthyroidismu u pacientů s tyreotoxikózou typu 2, i když tuto skutečnost je třeba potvrdit v dalších studiích.

Kompenzace thyrotoxikózy nebo substituční terapie hypotyreózy může být provedena na pozadí pokračujícího podávání amiodaronu, pokud byl předepsán pro primární nebo sekundární prevenci fatálních komorových arytmií nebo pokud léčivo nemůže být z jiných důvodů zrušeno.


Následující Článek
FSH a LH, jejich poměr