Chirurgická léčba difuzního toxického struma


Anastasia Plescheva: Dobrý večer, s vámi kanál "Medialoktor" a program "Hormony na zbraň". Dnes máme pokračování tématu "Nemoci štítné žlázy", budeme analyzovat difuzní toxické struma. Náš host je úžasný lékař, endokrinní chirurg, endokrinolog a také odborník na výživu - Vadim Krylov. Ahoj Vadime.

Vadim Krylov: Dobrý den, Anastasia, milí posluchači a televizní diváci. Jsem velmi rád, že se s vámi dnes mohu setkat, diskutovat o tomto tématu.

Anastasia Plescheva: Řekněte nám, co je difuzní toxická struma?

Vadim Krylov: Difuzní toxická struma byla objevena v roce 1840 německým lékařem Basedow, po dlouhou dobu se tato choroba nazývala Graveho choroba. Jedná se o autoimunitní onemocnění, jeho příčina není vždy jasná, ale existují provokativní faktory. Jedná se o tvorbu protilátek, které stimulují tvorbu hormonů štítné žlázy. Hormony hypofýzy se snižují, T4, dramaticky se zvyšují volné hormony T3 a působí na všechny orgány a buňky našeho těla.

Anastasia Plescheva: Jaké testy by měly být provedeny pro diagnózu?

Vadim Krylov: Mnoho pacientů k nám přichází, kteří chtějí vzít všechny hormony štítné žlázy pro všechny protilátky k analýze. Není však nutné, existují určité klinické příznaky difuzní toxické strumy a tyreotoxikózy: podrážděnost, slabost, třes prstů, pocení, slznost, přerušení práce srdce. Se vzrůstem symptomů, s dlouhým průběhem onemocnění se vyvíjí endokrinní oftalmopatie, objevuje se ve 40-50% případů. V počátečních stadiích nemoci je sucho v očích, zčervenání očí, pacienti na ně často nevěnují pozornost.

Anastasia Plescheva: Jaká je zde role očí a štítné žlázy?

Vadim Krylov: Tam je porušení retrobulbar vlákno. Všude máme podkožní tukovou tkáň, včetně očí, mají buňky, které jsou ovlivněny protilátkami, a retrobulbární celulóza se zvyšuje. Zrakové funkce mohou být narušeny zvětšením očí. Oči člověka se vydouvají, to znamená, že můžete okamžitě tuto diagnózu dát.

Anastasia Plescheva: Co nám pomáhá tuto diagnózu ověřit?

Vadim Krylov: Za prvé, hormon stimulující štítnou žlázu vždy vypadá - TSH. Při prvním vstupu se neprovádějí všechny zkoušky. Pokud je hladina TSH nízká, tj. Nižší než 0,3-0,4, pak by měla být testována volná T3, T4 a provedena diagnostika: měl by být proveden ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a testování protilátek proti TSH receptorům.

Anastasia Plescheva: Jaké jsou tyto protilátky a jak mohou pomoci diagnostikovat?

Vadim Krylov: Pokud vezmete celou etiologii thyrotoxikózy, pak se nejčastěji vyskytuje difuzní toxická struma a funkční autonomie, multinodální nebo nodulární toxická struma. Léčba bude záviset na výsledku diagnózy. Pokud difúzní toxické struma, pak existují protilátky, které stimulují štítnou žlázu vylučovat hormony. Pokud neexistuje žádná protilátka, ale existuje multinodulární nebo nodulární struma, kterou tyto hormony uvolňují, pak se používá další léčba. Pokud zpočátku léčíme difuzně toxickou strumu konzervativně, pak s multinodulárním toxickým nebo toxickým nodulárním uzlem se odstraní radioaktivní jod nebo chirurgicky.

Anastasia Plescheva: Jste také odbornice na výživu, řekněte mi, protože mnoho pacientů chce zhubnout hormony samotné?

Vadim Krylov: Ano, mnoho lidí se snaží zhubnout, urychlit svůj metabolismus a uchýlit se ke špatnému zacházení. Přítel si na internetu přečetl, že hormony štítné žlázy urychlují metabolismus, takže na nich můžete zhubnout. Ano, jedním z příznaků thyrotoxikózy je úbytek hmotnosti. A mnoho mladých dívek, které se snaží dosáhnout krásné postavy nebo jen chtějí zhubnout, se uchylují ke špatnému zacházení s hormony štítné žlázy. Ztrácí váhu, ale tvoří tyreotoxikózu. Kromě toho, že snižují tělesnou hmotnost, zničí své srdce, které může zastavit, narušit nervový systém a nervový systém ostatních. Ale především zničí vlastní srdce, kardiomyopatie je jednou z nejtěžších komplikací thyrotoxikózy. Proto to nestojí za to. Pokud chcete zhubnout, pak jděte na specialistu a udělejte správné hubnutí. Formujte své stravovací návyky, cvičte a nenarušujte své zdraví a zdraví svých blízkých.

Anastasia Plescheva: Co je to kardiomyopatie?

Vadim Krylov: Kardiomyopatie je porušením funkcí srdce. Jedná se o zvláštní stav, kdy hormony štítné žlázy ovlivňují všechny buňky v našem těle - to je metabolismus. Štítná žláza je zodpovědná za celý metabolismus. Pokud se hormony štítné žlázy zvýší, pak se srdce zrychlí, začne pracovat o něco rychleji. Nejčastější komplikací je fibrilace síní, kdy dochází ke konstantní kontrakci srdečního svalu, což může vést k trombóze a zástavě srdce. To jsou nejčastější problémy, proto se toho nejvíce obáváme.

Anastasia Plescheva: Jaké další komplikace thyrotoxikózy jsou nám známy a se kterými specialisty, vedle kardiologa, spolupracujeme?

Vadim Krylov: Za prvé, kardiolog. A když je porucha srdečního rytmu, kardiologové jsou skvělí, že vždy odkazují na endokrinologa. Jak jsme řekli, 50% je endokrinní oftalmopatie, oftalmologové si ji také všimnou a pošlou. S těžkou formou endokrinní oftalmopatie je narušena změna zorného pole. Toto onemocnění proto také ohrožuje slepotu a zhoršenou funkci naší vize.

Anastasia Plescheva: Musíme jednat okamžitě. V počátečních stádiích je stále možné odstranit vyčnívání očí a v pozdějších fázích nikoli. Mluvím správně?

Vadim Krylov: Naprosto správně. I po chirurgické léčbě těchto pacientů mají stále obrovský oční problém. Někdy se uchylují k chirurgické léčbě - odstranění této retrobulbární tkáně. Ale pak už je fibróza, velké změny v očích, může mít problémy s jeho zrakem, nervem, suchostí rohovky, vředy, obstrukcí se může vytvořit. Pokud jsme již viděli zrakové postižení této povahy, pak musíme běžet k endokrinologovi. A již plně podstoupíte léčbu.

Anastasia Plescheva: Pacienti se velmi často bojí předepisování hormonů, jak je přesvědčíte? A proč jsou hormony vůbec potřeba?

Vadim Krylov: Nejprve je nutné diagnostikovat tyreotoxikózu, difundovat toxickou strumu a začít ji léčit. Způsob léčby je pro pacienta vybrán individuálně. Nejdříve diagnostikujeme difuzní toxickou strumu, poté provedeme scintigrafii štítné žlázy. Chápeme, že to je jen uzel nebo celá štítná žláza produkuje hormony, poté, co začneme léčbu. Nejlepší operace, kterou nemůžete udělat. Ale pokud ano, udělejte to správně a včas. Léčba začíná konzervativním, tj. z použití blokátorů hormonu štítné žlázy: Tyrosol, Tiamazol, Mercazolil. Ty se také nazývají tyreostatiky, léčíme je jeden a půl roku. Nejprve jsou předepsány maximální dávky, pak se dávka postupně snižuje.

Anastasia Plescheva: Mnoho lidí sedí 5-6 let na tyreostatikách a jsou léčeni, proč potřebujeme režim snižování dávky, často se používá?

Vadim Krylov: Mnoho lidí vezme L-tyroxin a pochopí, že pokud bude jmenován, bude to pro život. Předepisujeme tyreostatika a snižujeme funkci štítné žlázy, pak se snižuje množství protilátek štítné žlázy. Přidáváme některé hormony štítné žlázy, aby se rychleji dostaly k euthyroidismu, k normální funkci štítné žlázy, a pak to pokračujeme. Po roce a půl do šesti měsíců snížíme dávku tyreostatik, zrušíme je a uvidíme, zda dojde k relapsu. Pokud dojde k relapsu, aplikuje se radikální léčba. To může být radioaktivní terapie jódem nebo chirurgická léčba. V Rusku, Evropě a Americe se běžně používá radioaktivní terapie jódem. Existují určité indikace a kontraindikace.

Pokud je objem štítné žlázy normální nebo mírně vzrostl na 45 cm3, pak rozhodně vyberte radioaktivní terapii jódem. Při větším objemu lze tuto terapii použít pouze po konzultaci s radiologem. Hlavní kontraindikace: těhotenství, laktace, objem štítné žlázy. Pokud jsou kontraindikace, pak přemýšlet o chirurgické léčbě. Pacient se může sám zeptat, jestli se bojí radiace. Je to však zcela bezpečná metoda, která se uplatňuje po celém světě. Chirurgická léčba nese riziko komplikací: ztráta hlasu, snížené hladiny vápníku, hypoparatyreóza. Pokud je třeba operaci provést, je nutné ji provést v kompetentních centrech.

Anastasia Plescheva: Je možné v Moskvě provádět radioterapii zdarma?

Vadim Krylov: Pro tyto operace jsou přiděleny státní operace, které jsou zdarma pro pacienty. Existují centra, kde je přiděleno více kvót, existují centra, kde je přiděleno méně kvót. Ale nyní léčba onemocnění štítné žlázy, difúzní toxické struma v Rusku je zdarma. To je důvod, proč nikdo nemusí platit. Oni jdou dostávat doporučení nebo přijít k chirurgovi, a on už řekne jak dostat kvótu pro tuto operaci.

Anastasia Plescheva: Jak získat tuto kvótu?

Vadim Krylov: Pracuji ve veřejné instituci na 1. Moskevské státní lékařské univerzitě pojmenované po IM Sechenov. Jak to jde s námi: pacienti přicházejí na chirurgickou léčbu nebo radiojódovou terapii, osoba dostane doporučení na klinice v komunitě pro konkrétního lékaře nebo centrum. Bohužel, první konzultace musí být věnována identifikaci nemoci, která nemusí být. Pak se zvedne k chirurgovi a dále chápeme, že je třeba operovat například. Existují určité indikace pro chirurgickou léčbu. Od pacienta není nic víc. Centrum předkládá, shromažďuje, připravuje, podepisuje dokumenty u hlavního lékaře a tak dále. Tento balíček dokumentů je pacientovi předložen, pacient jde na oddělení Ministerstva zdravotnictví a tyto dokumenty předává. To je všechno, pak se dokumenty dostanou do kvóty, zavoláme pacientovi a operujeme.

Nejtěžší je vědět, kam jít, pochopit, které centrum a který lékař to dělá. Můžete vidět recenze, nebo požádat u endokrinologů. Taková centra jsou ve všech velkých městech.

Anastasia Plescheva: Jak dlouho by měla dívka upustit od otěhotnění dítěte po terapii radiojódem?

Vadim Krylov: Vždy se ptáme našich pacientů, zda plánují těhotenství v příštím roce. Pokud nemá v plánu, pokud nemá pravidelného sexuálního partnera, nebo pokud ano, ale neplánuje to, pak posíláme radiojódovou terapii. Pokud je malá štítná žláza, pak není absolutně žádný smysl v provozu, radiojód rozhodně zabije všechno. Pokud pacient pochybuje, plánuje otěhotnět v příštích šesti měsících nebo roce, pak se zaměříme na chirurgickou léčbu.

Anastasia Plescheva: Jak dlouho mám být na klinice po léčbě radioaktivním jódem? A jak dlouho můžete kontaktovat děti?

Vadim Krylov: Obvykle v radioterapeutických centrech dávají obrovský seznam pravidel, která musí být dodržována. V Americe je to obecně ambulantní procedura: člověk přichází, pije tento jód, je na klinice několik hodin a jde domů. Máme osobu v Moskvě na 1-3 dny ve speciální instituci, bez telefonů, bez komunikace s veřejností.

Minimálně 2 týdny se rozhodně nedoporučuje být s dětmi, ale stále záleží na dávce, separaci a dalších věcech. Po této terapii nebyl nikdo kontaktován s dětmi. Můžete se obrátit na dospělé, pokusit se vyhnout dětem, protože v této oblasti nebyly provedeny žádné klinické studie. Proto dva týdny přesně dány, aby kontakt.

Anastasia Plescheva: A co chirurgická léčba - úplně odstraňujeme štítnou žlázu?

Vadim Krylov: Odstraňte celou štítnou žlázu. Dříve se snažili udělat v Nikolaevu totální resekci, zanechávající část tkáně štítné žlázy. Protilátky jsou bohužel produkovány na vlastní tkáni štítné žlázy a udržovány. Odstranění subtotální resekce již není prokázáno, a to ve specializovaných centrech. V Rusku se takové operace prakticky neprovádějí s difúzním toxickým strumou.

Nyní se provádí několik typů operací na štítné žláze: hemithyroidektomie a tyreoidektomie. S první, je odstraněna celá polovina štítné žlázy, s druhou, štítná žláza je zcela odstraněna. Ponechání části tkáně štítné žlázy v naději, že bude euthyroidismus, tj. Normální funkce štítné žlázy, nemá smysl. Protože existují protilátky, které opět stimulují produkci hormonů a dojde k relapsu. A během relapsu je mnohem obtížnější operovat, protože vše je zde svařováno a riziko poškození opakujícího se laryngeálního nervu a poškození příštítných tělísek se výrazně zvyšuje.

Anastasia Plescheva: Musíš po odstranění pokračovat v pití hormonů?

Vadim Krylov: Ano, ale naštěstí nemáme v substituční terapii žádné problémy. Můžete pít toxické "Tyrozol" celý život, a můžete pít na chvíli, a pak přejít na jinou léčbu. Tyrostatika způsobují hepatotoxicitu, tj. Zhoršenou funkci jater. Jaterní enzymy, bilirubin, jsou vždy kontrolovány. Pacient se musí o sebe postarat. Pokud je bezbarvá stolička, tmavá moč, svědění kůže - běžíme k lékaři.

Anastasia Plescheva: Pruritus v mé praxi je nejběžnější a jak je s vámi?

Vadim Krylov: Tam jsou vždy stížnosti taky. Diagnostikujeme ji s jinými chorobami, ale vždy tomu věnujeme pozornost.

Anastasia Plescheva: Co dává smysl projít testy?

Vadim Krylov: V tyreotoxikóze se zvyšuje hypertyreóza, zvyšuje se funkce štítné žlázy, zvyšuje se metabolismus a všechno je spáleno. Když běžíme 100 metrů, máme zátěž na srdce, na nervový systém, na všechny buňky v těle. Provozujeme s maximálním výkonem, naše články pracují pro opotřebení. A udržení metabolismu vyžaduje normální složení stopových prvků a vitamínů.

Anastasia Plescheva: Jaké stopové prvky musíte projít, abyste pochopili, které z nich se utratí ve větším množství?

Vadim Krylov: Nejprve se podíváme na celkový obohacený vápník, vitamín D. Vitamíny skupiny B lze sledovat, ale vždycky to jen předepisuji. Plus mikroprvky. Co staví hormon štítné žlázy? Je to například jód, takže ho omezujeme.

Musíme vitamíny dobře doplňovat, užívat multivitaminový komplex, ale v kompozici není žádný jód. S velkým množstvím produkce hormonu štítné žlázy se používá zinek, selen a železo. Dáme-li vitamíny skupiny B, pak člověk ještě trpí onemocněním jiným způsobem. Není tak těžké nést.

Anastasia Plescheva: Pojďme diskutovat o oftalmopatii. Co často děláme kromě léčby tyrostatiky?

Vadim Krylov: Pokud máme endokrinní oftalmopatii těžkého průběhu, je nezbytné, aby pacient dostal pulzní terapii glukokortikoidem. Glukokortikoidy jsou hormony kůry nadledvinek, které snižují účinek na retrobulbární celulózu a snižují poškození optického nervu, to znamená, že oko se vizuálně snižuje. Velmi krátké dávkování se aplikuje v krátkém časovém úseku, ale není s tím nic špatného. Dosáhneme euthyroidismu, normální funkce štítné žlázy a pak se rozhodneme, co dělat: chirurgii nebo jódovou terapii. Po dosažení euthyroidismu, pokud existují indikace, předepisujeme pulzní terapii. Pak už člověk sám sebe chápe, během tyreotoxikózy není v očích ničím rušen, je narušen svým vlastním stavem. Když však dosáhl euthyroidismu, uvědomuje si, že má problémy s očima. A on sám je připraven jít na pulzní terapii. Zde můžeme jen říci, že se jedná o indikaci a se správným jmenováním je to bezpečné.

Anastasia Plescheva: Můžete mluvit o svém nejtěžším pacientovi s difúzním toxickým strumou?

Vadim Krylov: Bylo to trochu vtipné. Během studentských let jsem pracoval na jednotce intenzivní péče endokrinologického centra. Šel na policejní stanici a tam muži sledovali fotbal. Rusko hrálo s Portugalskem a zeptal jsem se: "Kluci, co je tam skóre?" Muž s vypoulenýma očima se ke mně otočil a řekl: „Teď jsme narazili na post.“ Bylo to opravdu překvapení, jako v karikaturách. Pak jsem se dozvěděl, že pacient byl operován, jeho oči se zmenšily a všechno bylo v pořádku. Měl však dost velké množství štítné žlázy a stav byl vážný. Ale co je nejdůležitější - byly včas diagnostikovány a vyléčeny včas.

Anastasia Plescheva: Přátelé, chci, abyste v žádném případě nedovolili svým blízkým, aby s vámi zacházeli nevhodně. Dnes byl s vámi program „Hormony na střelnici“, zkoumali jsme téma difuzní toxické strumy. Doufám, že jste to považovali za užitečné. Až do setkání nových přátel. Děkuji moc, Vadime, že jsme dnes s námi.


Následující Článek
Nízký prolaktin u žen