Endokrinní oftalmopatie běžná pro narušení hormonů: léčba nepříjemných symptomů a poškození očí


Přibližně 2% populace trpí poškozením měkkých tkání očí, které jsou spojeny s autoimunitním zánětem štítné žlázy. Symptomy se mohou vyvinout současně se zhoršenou syntézou hormonů, předcházet dysfunkci nebo se vyskytují po 3-7 letech trvalé remise, stejně jako po neúplném odstranění štítné žlázy.

Thyrotoxikóza se vyskytuje u 90% pacientů s touto patologií, ale je zde také nízká, normální produkce hormonů. Provokativní faktory: virové infekce; vystavení, včetně ultrafialového záření, opalování na pláži nebo v soláriu; kouření; kontakt s toxickými látkami při práci; autoimunitní léze kloubů, měkkých tkání, diabetes mellitus 1. typu; genetické predispozice.

Po těchto účincích buňky imunitního systému mutují a začnou ničit vlastní tkáň očních svalů. Sloučeniny vytvořené v reakci stimulují syntézu látek, které zadržují vodu v tkáních. To vede k otoku vlákna za oční bulvou. V této fázi jsou změny stále reverzibilní. V průběhu času začíná klíčení edematózní tkáně vlákny pojivové tkáně s nevratným vyčníváním očí, komplikacemi, jako je zrakové postižení, vředy rohovky a falešný glaukom.

Příznaky a příznaky patologie v raném stádiu: slzení; pocit písku v očích; zvýšená suchost; bolest při pohledu na zdroj jasného světla; otok pod očima.

Vyvinutý stadium je charakterizován jednostranným nebo nesymetrickým posunem směrem k přední straně oční bulvy (exophthalmos). Symptomy: oteklá oční víčka, otok nesnižuje v závislosti na denní době a pitném režimu; znatelný vyčnívající oční bulvy; bolest hlavy; zarudnutí očí; dvojité objekty; není možné zcela zavřít víčka.

Způsobuje zánět spojivek očí, duhovky, vředů rohovky, xeroftalmie (suché oko). Edém tkáně stlačuje optický nerv, což vede ke sníženému vidění, vývoji falešného glaukomu, blokování žil sítnice, šilhání.

Onemocnění se projevuje ve třech formách: thyrotoxické, edematózní, myopatické.

Diagnostika patologie: vyšetření očního lékaře a endokrinologa, krevní test, ultrazvuk žlázy, biopsie, vyšetření zrakové ostrosti, pole, funkce svalů oka; měření protruze, vyšetření fundu, biomikroskopie očních médií, tonometrie, MRI a CT.

Léčba endokrinní oftalmopatie:

  • Pulzní terapie. Užívání hormonů ze skupiny glukokortikoidů (Metipred, Prednisolon, Dexamethasone) - léky se užívají orálně, tráví injekce, zřídka se injikují do oční bulvy. S hrozbou slepoty předepisuje pulzní terapie Metipred. V den, pacienti dostávají 1000 mg léku po dobu 5 dnů intravenózně.
  • Léčba léky. Aplikujte Mercazolil, Espa-carb s nadměrnou produkcí hormonů štítné žlázy (thyrotoxikóza) a Eutirox, L-tyroxin s nízkou aktivitou (hypotyreóza). Actovegin, Solcoseryl ve formě očního gelu, injekcí a tablet je indikován pro normalizaci metabolismu ve tkáních. Proserin se vstřikuje, aby se zlepšila funkce očních svalů. Vitamíny A a E pomáhají obnovit integritu membrán a zabraňují tvorbě vředů, suchosti.
  • Chirurgie může být prováděna třemi způsoby: orbitotomie - jedna ze stěn orbity oka a celulózy jsou odstraněny; Korekce očních svalů se speciálními brýlemi, operace očních víček při zabalené pohyblivé části, křeč, poškození slzných žláz.

Přečtěte si více v našem článku o endokrinní oftalmopatii, léčbě patologie a doporučeních lékařů.

Přečtěte si v tomto článku.

Příčiny, včetně po odstranění štítné žlázy

Přibližně 2% populace trpí poškozením měkkých tkání očí, které jsou spojeny s autoimunitním zánětem štítné žlázy. To je více obyčejně nalezené u žen, s výskytem vrcholy v 10, 20, 40, a 60 roků věku. Symptomy se mohou vyvinout současně se zhoršenou syntézou hormonů, předcházet dysfunkci nebo se vyskytují po 3-7 letech trvalé remise, stejně jako po neúplném odstranění štítné žlázy.

Je charakteristické, že 90% pacientů s touto patologií vykazuje tyreotoxikózu, ale je zde také nízká, normální produkce hormonů. Pokud je stav pozadí autoimunitní tyreoiditida, pak dochází k fluktuaci aktivity štítné žlázy v závislosti na stadiu.

Provokativní faktory oftalmopatie:

  • virové infekce;
  • vystavení, včetně ultrafialového záření, opalování na pláži nebo v soláriu;
  • kouření;
  • kontakt s toxickými látkami při práci;
  • autoimunitní léze kloubů, měkkých tkání, diabetes mellitus 1. typu;
  • genetické predispozice.

Po těchto účincích buňky imunitního systému mutují a začnou ničit vlastní tkáň očních svalů. Sloučeniny vytvořené v reakci (růstové faktory) stimulují syntézu látek, které zadržují vodu v tkáních. To vede k otoku vlákna za oční bulvou. V této fázi jsou změny stále reverzibilní.

Časem však začíná klíčení edematózní tkáně vlákny pojivové tkáně s nevratným vyčníváním očí, komplikacemi, jako je zrakové postižení, vředy rohovky a falešný glaukom.

A tady je více o rakovině štítné žlázy.

Příznaky a příznaky patologie

Časné klinické projevy nespecifické oftalmopatie:

  • trhání;
  • pocit písku v očích;
  • zvýšená suchost;
  • bolest při pohledu na zdroj jasného světla;
  • otok pod očima.

Vyvinutý stadium je charakterizován jednostranným nebo nesymetrickým posunem směrem k přední straně oční bulvy (exophthalmos). Příznaky během tohoto období zahrnují:

  • oteklá oční víčka, otok se nesníží v závislosti na denní době a pitném režimu;
  • znatelný vyčnívající oční bulvy (první stupeň do 16 mm, druhý až 20 mm, třetí nad 20);
  • bolest hlavy;
  • zarudnutí očí;
  • tvarování předmětů;
  • není možné zcela zavřít víčka.

U pacientů tyto poruchy vedou k zánětu spojivky očí, duhovky, vředů rohovky, xeroftalmie (suché oko). Tkáň edému stlačuje optický nerv, což vede ke snížení vidění. Kvůli omezení pohybů očních bulvin je odtok nitrooční tekutiny narušen vývojem falešného glaukomu, obstrukcí žil sítnice. Porážka očních svalů způsobuje strabismus.

Klasifikace endokrinní oftalmopatie

Onemocnění se projevuje ve třech formách:

Endokrinní oftalmopatie: symptomy a léčebné metody

Klasifikace endokrinní oftalmopatie

V závislosti na stupni postižení měkkých tkání orbity v procesu se rozlišují následující třídy patologie:

  • Stupeň 0 - žádné příznaky oftalmopatie;
  • Stupeň 1 - počáteční známky oftalmopatie: retrakce horního víčka, jeho zpoždění při zavírání očí. Tyto změny způsobují, že pacient vypadá překvapeně, zírá nebo je rozzlobený;
  • Stupeň 2 - změny v měkkých tkáních oka: otok spojivek, víčka, injekce sliznice spojivky, sklera;
  • 3 třída - vizuálně určená propóza oka (bug eye);
  • Stupeň 4 - známky postižení očních svalů: dvojité vidění;
  • Stupeň 5 - patologické změny rohovky (keratopatie, vřed rohovky) oka způsobené lagophthalmosem (neschopnost zcela uzavřít oční víčka v důsledku vyčnívání oční bulvy);
  • Stupeň 6 - prudký pokles zrakové ostrosti v důsledku postižení patologického procesu zrakového nervu.

Klinická klasifikace využívá měřítka Evropské skupiny pro studium gravesovy oftalmopatie, která umožňuje posoudit stupeň aktivity patologie:

  • spontánní retrobulbární bolest;
  • bolest při pohledu nahoru nebo dolů;
  • zarudnutí očních víček;
  • injekce spojivek;
  • edém očních víček;
  • chemóza;
  • zánět kruncru.

Každá položka se rovná 1 bodu. Pokud existují 3 nebo více bodů, je zesilovač obrazu považován za poměrně aktivní. Ztráta zraku je nejzávažnější komplikací, kterou může způsobit endokrinní oftalmopatie, projevující se symptomy (progresivní redukce zraku a / nebo poškození rohovky oka) jsou známkou těžké patologie a vyžadují nouzovou léčbu. Jinak možné nevratné změny v zrakovém nervu a sítnici vedoucí k slepotě.

Předpověď

Endokrinní oftalmopatie je léčitelná u většiny pacientů. Skutečná hrozba ztráty zraku při adekvátní terapii se vyskytuje pouze u 0,3% pacientů. S včasnou diagnózou a správnou léčbou je prognóza příznivá. Problémy se objevují u pacientů, kteří podali pozdní léčbu nebo byli léčeni oftalmology (projevy EOP jsou často zaměňovány za různé oční onemocnění - zánět spojivek, blefaritida, cizí tělesa atd.). Z tohoto důvodu je vyžadována specializovaná léčba ve specializovaném zdravotnickém a preventivním léčebném ústavu pro všechny pacienty s diagnózou endokrinní oftalmopatie.

Zjistěte, které kliniky léčí endokrinní oftalmopatii v Moskvě, na našich webových stránkách.

Příčiny endokrinní oftalmopatie

Příčina endokrinní oftalmopatie je spojena se základním onemocněním, difuzní toxickou strumou nebo nemocí Graves-Basedow-Flayani. Jedná se o autoimunitní zánět štítné žlázy, který se vyskytuje s difúzním zvýšením jeho objemu a hmotnosti (struma), vyplývající z působení autoprotilátek na receptor hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Hormon stimulující štítnou žlázu nebo TSH je hormon hypofýzy, který stimuluje vylučování trijodthyroninu (T3) a tyroxinu (T4) štítnou žlázou. Zvýšení jeho hladiny obvykle přispívá ke zvýšení koncentrace hormonů štítné žlázy v periferní krvi a tkáních. Snížení hladiny TSH vede ke snížení sekrece hormonů štítné žlázy. Reguluje tak endokrinní funkci žlázy.

Zvláštnost difuzní toxické strumy v rozporu s tímto mechanismem v důsledku autoimunitního procesu. Z důvodů neznámých až do konce imunitní systém začíná intenzivně produkovat protilátky do tkání štítné žlázy. Skupina takových autoprotilátek je specifická proti receptorům hormonu stimulujícím štítnou žlázu přítomným na povrchu membrány folikulárních buněk štítné žlázy (anti-rTTG). Tyto protilátky se připojují k receptoru a díky podobné struktuře začínají mít stimulační účinek na tkáně štítné žlázy. Výsledkem je prudké zvýšení sekrece hormonů štítné žlázy, což vede k sekundární hypertyreóze (tyreotoxikóze).

Buňky pojivové a tukové tkáně orbity mají také receptory pro hormony štítné žlázy, proto mohou být cílem škodlivého působení autoprotilátek při Graveově nemoci. V důsledku toho dochází k otoku očních svalů a retrobulbární tkáni, zvyšuje se tlak v očním hrdle, díky čemuž je oko skutečně vytlačeno, jako korek v láhvi šampaňského. Edém také narušuje venózní odtok, což je důvod, proč samotné oko trpí. Podle tohoto mechanismu se vyskytuje endokrinní oftalmopatie, léčba této patologie může být obtížná a vyžaduje povinnou léčbu základního onemocnění.

Diagnóza endokrinní oftalmopatie

Diagnóza EOP je založena na charakteristických příznacích onemocnění, které je doprovázeno endokrinní oftalmopatií. Příznaky charakteristické pro ni jsou dobře známy každému endokrinologovi. V některých případech je však proptosa známkou jiné patologie orbity - nádorů, zánětů retro-bulbarové celulózy v důsledku infekce, krvácení, zlomenin orbity, objemových lézí atd. Z tohoto důvodu je diagnóza nutně doplněna laboratorními a instrumentálními studiemi.

Laboratorní diagnostika EOP

Laboratorní diagnostika EOP se provádí za účelem posouzení stavu štítné žlázy pacienta (hypertyreóza, hypotyreóza, euthyroidismus) k určení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu. Vysoké hladiny hormonů štítné žlázy nebo thyrotoxikóza, nízké hladiny TSH potvrzují endokrinní povahu patologie. Pak se provede krevní test na autoprotilátkách proti receptoru TSH, tyreoglobulinu a tyroperoxidáze. Je-li pozitivní, diagnóza difuzní toxické strumy, stejně jako endokrinní oftalmopatie, je více než pravděpodobná.

Instrumentální diagnostika EOP

Instrumentální vyšetření - ultrazvuk, MSCT a MRI jsou prováděny za účelem vyloučení volumetrických útvarů orbity. Současně jsou detekovány příznaky difuzního edému retrobulbární celulózy, izolovaného nebo difúzního otoku očních svalů, diagnostikována komprese zrakového nervu. Tyto změny mohou být stanoveny u pacientů bez zjevných známek patologie.

Léčba endokrinní oftalmopatie

Taktika léčby EOP závisí na závažnosti stavu. Pokud hrozí ztráta zraku, provádí se agresivní léčba až po chirurgický zákrok.

Léčba těžké endokrinní oftalmopatie

Základem konzervativní léčby závažných forem EOP je systémové podávání vysokých dávek glukokortikosteroidů (pulzní terapie) - prednisolonu, methylprednisolonu. Výhodný způsob podávání léčiv je intravenózní (méně komplikací ve srovnání s tabletovými přípravky). Retrobulbární podávání GCS se nedoporučuje. Zlepšení je pozorováno po 1-2 týdnech. Při jmenování glukokortikosteroidů je nutné zvážit pravděpodobnost relapsu po vysazení léků (abstinenční syndrom).

Existuje mnoho schémat podávání glukokortikosteroidů v EOP. Dávka léků se pohybuje od 60 do 80 mg denně, po dobu několika měsíců, až do 500 mg týdně, po dobu 6 týdnů, po které následuje přechod na udržovací dávku nebo postupné vysazování. Při absenci účinku systémové hormonální terapie se provádí chirurgická dekomprese orbity (část orbitálních kostí je odstraněna).

Využití radiační terapie v orbitální oblasti má protichůdné informace o účinnosti pacientů s diagnózou endokrinní oftalmopatie, léčba tímto způsobem může vést k dlouhodobým špatným výsledkům. Celková dávka záření by neměla překročit 20 šedých. Obecně se tato metoda nepovažuje za přijatelnou alternativu glukokortikosteroidů.

Keratopatie nebo vřed rohovky v důsledku neúplného uzavření očních víček jsou často komplikací závažného EOP. V takových případech je lokální léčba předepsána hodinovou aplikací antibakteriálních, zvlhčujících a léčivých látek. Cílem léčby je dosáhnout úplného uzavření puklinové trhliny. V takových případech je dekomprese orbity alternativním způsobem prevence dalšího poškození rohovky (s možnou perforací a ztrátou zraku).

Při absenci účinku podávání kortikosteroidů je možné zahájit imunosupresivní terapii, která potlačuje autoimunitní proces. Pro léčbu byl použit cyklosporin, azathioprin. Účinnost imunosupresivní terapie nebyla prokázána a mnoho vědců ji považuje za léčbu zoufalství - když všechny možné metody nevedly k účinku.

U některých pacientů je odstranění štítné žlázy v kombinaci s hormonální terapií nebo bez ní stejně účinné jako kortikosteroidy. Pro tento typ léčby však neexistují jednoznačná doporučení a indikace.

Podobná taktika se používá v EOP střední závažnosti. Obecně platí, že i takové extrémní metody, jako je chirurgická dekomprese, jsou považovány za poměrně bezpečné. Léčba má pozitivní účinek u více než 80% pacientů s těžkou oftalmopatií.

Co je to nemoc

Endokrinní oftalmopatie (orbitopatie) je závažná patologie, při které pacientům pomáhá endokrinologové a oftalmologové. Onemocnění má autoimunitní povahu, nejčastěji se vyskytuje na pozadí poruch štítné žlázy a je lézí podkožní tkáně a svalů obklopujících oční bulvy. Patologie byla poprvé popsána Gravesem v devatenáctém století, proto je často označována jako Gravesova oftalmopatie. Nedávno bylo onemocnění považováno za příznak toxické strumy, doprovázené zvýšenou produkcí hormonů stimulujících štítnou žlázu a vedoucí k thyrotoxikóze. Endokrinní orbitopatie je nyní zvýrazněna u nezávislého onemocnění.

Podle statistik jsou ženy nemocnější mnohem častěji než muži a jsou postiženi lidé ve věku čtyřiceti nebo šedesáti let. Lékařská literatura popisuje případy u dětí. Mírné formy onemocnění jsou častější u mladých lidí, vývoj závažných forem oftalmopatie je charakteristický pro starší věk.

Graves orbitopatie je charakterizována charakteristickými znaky a nejčastěji se vyskytuje na pozadí abnormalit štítné žlázy.

V 80–90% případů onemocnění postupuje na pozadí hormonálních dysfunkcí na straně štítné žlázy (hypotyreóza, autoimunitní tyreoiditida, tyreotoxikóza). Současně se mohou projevit projevy na straně očí okamžitě s klinickými příznaky léze žlázy a mohou jim předcházet nebo se mohou objevit i ve vzdáleném čase (5-10 let po léčbě štítné žlázy). V 6–25% případů se může oftalmopatie objevit na pozadí euthyroidismu (stav, kdy štítná žláza funguje správně a hladina hormonů štítné žlázy je normální).

Příčiny onemocnění

Přesné příčiny oftalmopatie Graves jsou stále nejasné. Faktory, které mohou vyvolat patologii, jsou:

  • bakteriální nebo virové infekce;
  • sluneční a radiační;
  • stresové situace;
  • kouření tabáku;
  • otrava solí těžkých kovů;
  • autoimunitní patologie, například diabetes.

Mechanismus pro rozvoj nemoci je následující: v důsledku spontánních mutací imunitní systém začíná vnímat vlákno umístěné kolem očních bulvy jako receptory hormonu štítné žlázy a produkuje specifické proteiny - protilátky proti nim. Ten, který vstupuje do orbitálního (orbitálního) vlákna, způsobuje reakci, která probíhá s uvolňováním specifických látek - cytokinů, stimulujících produkci glykosaminoglykanů, proliferaci (zvýšené dělení) fibroblastů a syntézu kolagenu. Glykosaminoglykany jsou schopny vázat tekutinu, proto dochází k rozvoji edému a významnému zvýšení objemu svalových vláken a očí, což vede k exophthalmos - vyčnívání očí. Postupem času, zánět ustupuje, edém a infiltrace peri-orbitálních tkání jsou nahrazeny jizvovou tkání a oční glazura se stává nevratnou.

Základem vývoje klinického obrazu onemocnění jsou komplexní autoimunitní procesy.

Při hypertyreóze (zvýšené hladiny hormonu štítné žlázy) se zhoršuje patologický proces. Přibližně 80% pacientů se zabývá problémem exophthalmos po dlouhodobé léčbě hypertyreózy.

Někteří pacienti onemocní po operaci pro úplné odstranění štítné žlázy. U hypotyreózy (snížená funkce žláz a nedostatek hormonů) je mechanismus vývoje onemocnění poněkud odlišný. Hormon trijodthyronin obvykle inhibuje produkci mukopolysacharidů (glykosaminoglykanů) fibroblasty. S nedostatkem hormonu je inhibiční (inhibiční) účinek snížen a fibroblasty jsou aktivovány.

Lékař na Graves Ophthalmopathy

Klasifikace nemocí

Moderní oftalmologie pracuje s několika klasifikacemi patologie v závislosti na klinickém průběhu a intenzitě symptomů.

Baranovova klasifikace:

  • Stupeň 1 - exophthalmos (puchitida) do 16 mm, otok očních víček je mírný, funkce spojivky a očních svalů nejsou narušeny;
  • Stupeň 2 - exophthalmos do 18 mm, prudký otok spojivky a očních víček, periodická diplopie (dvojité vidění);
  • Stupeň 3 - exophthalmos do 21 mm, oční víčka nejsou zcela zavřená, vředy a erozní forma na rohovce, oko je omezeno v pohybu, příznaky atrofie optického nervu.

Onemocnění se může vyskytovat v několika formách:

  • thyrotoxické exophthalmos - projevuje se jako pravý nebo falešný okulár bez narušení pohyblivosti očí, posunutí horního víčka nahoru (s odhalenou horní částí skléry), třesení se zavřených očí, zatímco zrakové funkce nejsou nikdy narušeny;
  • edematózní exophthalmos - je charakterizován bugglaze až 30 mm, silným otokem tkání, zhoršenou pohyblivostí očních bulv, diplopií (dvojité vidění); v závislosti na tom, které struktury jsou zapojeny do patologického procesu, existují 3 varianty edematózní formy:
    • lipogenní, ve kterém je postiženo orbitální vlákno;
    • myogenní, když jsou postiženy oční svaly;
    • smíšené, ve kterém se do procesu zapojuje celulóza a svaly; myogenní a smíšené formy vedou k prudkému zhoršení vidění;
  • endokrinní myopatie - projevuje se slabostí očních svalů, což vede k diplopii, zhoršenému pohybu oční bulvy, strabismu.

Během oftalmopatie Graves existují 3 fáze:

  • zánětlivou exsudaci;
  • infiltrace;
  • proliferace a fibrózy.

Příznaky onemocnění

Projevy nemoci se liší v závislosti na formě a hlavní patologii, která provokovala oftalmopatii.

Klinika thyrotoxických exophthalmos se skládá z vyčnívání, často mírného, ​​obou očí, zvýšení palpebrální trhliny a pacient si může stěžovat na pocit sucha, písku v očích a ranního otoku pod očima. Zbývající projevy jsou spojeny s toxickými účinky hormonů štítné žlázy (poruchy spánku, úzkost, změny nálady, bolesti hlavy, palpitace). Ženy jsou obvykle postiženy.

Thyrotoxické exophthalmos se projevuje vyčníváním očí bez rušivých vizuálních funkcí.

V edematózních exophthalmos, obě oči jsou postižené, často v různých časech - první, po nějakém čase druhý. Při jeho vývoji prochází tato forma onemocnění třemi fázemi:

  1. První etapa (kompenzace) se projevuje nějakým vynecháním horního víčka a mírným otokem kolem očí v dopoledních hodinách. Oči se zcela zavřely; pacient si stěžuje na neustálé nepohodlí v očích, suché nebo vodnaté oči, fotofobii. Postupně se vyvíjejí exophthalmos.
  2. Další fáze je subkompenzační. Vyznačuje se rychlým nárůstem exophthalmos, zvýšeným nitroočním tlakem, rozvojem chemózy (edém spojivek). Edém orbitálních tkání se stává trvalým, symptomy suchosti a podráždění očí také během dne nezmizí. Pacient nemůže plně zavřít víčka, oči se zčervenají, jak se cévy skléry rozšíří, stanou se mučivými, vyvíjí se zánět spojivek. Chronické bolesti hlavy se spojí.
  3. Ve fázi dekompenzace dochází k prudkému zvýšení symptomů. Obtude je velmi výrazná, pacient není schopen zavřít oči kvůli silnému otoku očních víček a okolního vlákna. Pohyby oční bulvy jsou ostře omezené a bolestivé. Edém zrakového nervu se postupně vyvíjí, na rohovce se tvoří eroze a vředy. Pacient trpí prudkým zhoršením vidění, diplopií. Pokud nedostane léčbu, může tato fáze skončit fibrózou (zjizvením) orbitálních tkání a snížením vidění nebo ztráty.

Edematózní exophthalmos ohrožuje rozvoj závažných komplikací až do ztráty zraku

Proti hypotyreóze (někdy po chirurgickém odstranění štítné žlázy) nebo euthyroidismu dochází k endokrinní myopatii. Tato forma onemocnění často postihuje muže, má dvoustranný charakter a tendenci k rychlému rozvoji. Akutní fáze infiltrace je velmi krátká a okružní tkáně jsou brzy postiženy fibrózou. Od samého počátku onemocnění si pacienti stěžují na diplopii, která rychle roste. Edém se v této formě obvykle nevyskytuje, ale oči se vyvíjí rychle, oči jsou omezeny pohybem v důsledku hypertrofie (zesílení) očních svalů, zraková ostrost je výrazně snížena a výskyt strabismu.

Endokrinní myopatie může být komplikována strabismem

Diagnostika patologie

Pro diagnózu musí pacient podstoupit oftalmologické a endokrinologické vyšetření.

Endokrinolog předepíše pacientovi ultrazvuk štítné žlázy. V případě detekce velkých uzlin se provede biopsie punkcí s histologickým vyšetřením materiálu. Pro objasnění funkční schopnosti žlázy pacient prochází testy na hormony štítné žlázy, protilátky na její tkáně.

Oftalmolog při vyšetření pacienta má vizualizovat strukturu zrakových orgánů a vyhodnotit zrakové funkce. Za tímto účelem:

  • Visometrie (přehled pomocí tabulek);
  • perimetrie (studium hranic vizuálních polí);
  • hodnocení motorických schopností očních bulv;
  • exoftalmometrie a měření úhlu hyperropie (strabismus) k určení stupně vyčnívání a odchylky očních bulv;
  • oftalmoskopie (vyšetření očního pozadí) pro posouzení stavu zrakového nervu;
  • biomikroskopie - ke stanovení stavu zbývajících struktur oka;
  • tonometrie - pro měření nitroočního tlaku.

Ultrazvuk, magnetická rezonance nebo počítačová tomografie jsou prováděny za účelem diferenciace onemocnění s neoplazmy perioftalové tkáně.

Objasnit stupeň destruktivních procesů v periorbitálních tkáních používaných MRI

Důležitým stupněm diagnózy je stanovení imunitního stavu pacienta, pro tento účel je krev darována imunogramu.

Po stanovení diagnózy je důležité stanovit klinickou aktivitu onemocnění. K tomu použijte měřítko CAS:

  1. Bolestivý tlak za oční bulvy za poslední měsíc.
  2. Bolest při snaze změnit směr pohledu.
  3. Hyperémie (zarudnutí) století.
  4. Opuch.
  5. Zčervenání sliznice očí.
  6. Chemoz - edém konjunktivní membrány.
  7. Edém krunbulů (slzný kadruh).

Aktivita je hodnocena v bodech - 1 bod odpovídá 1 symptomu. Celkové skóre může být od 0 (neaktivní fáze) do 7 (vyslovováno). Onemocnění je považováno za aktivní, pokud je skóre nad 4 body.

Diferenciální diagnostika

Patologie by měla být odlišena od jiných onemocnění - novotvary (zejména pokud jedno oko ovlivňuje oftalmopatii), pseudoexoftalmos s vysokým stupněm krátkozrakosti, neuropatie zrakového nervu, způsobená jinými příčinami, flegmonem oka, myastenií.

Léčba

Lékařská taktika závisí na stupni poruch štítné žlázy, formě a aktivitě onemocnění. Hlavní cíle terapie:

  • hydratace sliznice oka;
  • prevence keratopatie (patologické změny rohovky);
  • normalizace nitroočního tlaku;
  • eliminace nebo alespoň stabilizace destruktivních nitroočních procesů;
  • zachování zraku.

Bez ohledu na formu patologie je pacientovi dána obecná doporučení:

  • povinné ukončení aktivního a pasivního kouření, protože tabákový kouř je osvědčeným spouštěčem (provokujícím faktorem) rozvoje endokrinní oftalmopatie;
  • použití symptomatických vnějších činidel: kapky a gely pro zvlhčení sliznice očí;
  • na sobě tmavé brýle;
  • normalizace funkce štítné žlázy.

Úzký vztah s kouřením tabáku je znakem Gravesovy oftalmopatie. U pacientů se špatným návykem jsou projevy patologie výraznější ve srovnání s pacienty, kteří vedou obecně zdravý životní styl. Riziko komplikací u kuřáků je téměř pětkrát vyšší.

Kouření několikrát zvyšuje riziko vzniku komplikací oftalmopatie.

Konzervativní léčba

Korekci štítné žlázy provádí endokrinolog: tyreostatika jsou předepisována pro hypertyreózu, tyroxin pro hypotyreózu. Pokud léčba léky nemá požadovaný účinek, pacientovi je nabídnuta operace k odstranění místa nebo celé žlázy.

Povinnou součástí léčby je použití steroidů. Nejčastěji je pacient přiřazen podle individuálního schématu Methylprednisolone, Metimpred, Diprospan, Kenalog. Glukokortikoidy mají antiedematózní, protizánětlivé a imunitní supresivní účinky.

S hrozbou ztráty zraku je pacientovi předepsána pulzní terapie s prednisonem nebo methylprednisolonem. Tato léčba spočívá v intravenózním podání ultra-vysokých dávek léčiva po dobu 3 dnů. Počínaje 4 dny se pacient převede na příjem tabletové formy léčiva s postupným snižováním dávky. Současně se provádí symptomatická léčba. Pulzní terapie má kontraindikace: akutní infekční onemocnění, závažná porušení ledvin a jater, glaukom, vysoký krevní tlak, diabetes, peptický vřed a duodenální vřed.

Pulzní terapie s prednisolonem je považována za účinnou léčbu endokrinní oftalmopatie.

Kromě intramuskulárního a perorálního (interního) použití hormonálních léčiv je široce používán způsob retrobulbárního podávání. Zahraniční kliniky však tuto metodu odmítají vzhledem k vysoké invazivitě a vysokému riziku vzniku komplikací ve formě tvorby jizev v místech vpichu injekce.

Alternativou k steroidům je imunosupresivní cyklosporin, který je předepisován samostatně a v kombinaci se steroidy. Kromě hormonů se v závažných případech používá rentgenové ozáření orbity (často v kombinaci). Pacientovi může být také poskytnuta hemosorpce, plazmaferéza, kryofaréza, která významně snižuje zánětlivé změny.

Jako součást symptomatické léčby pacienta jsou léky vybrány pro normalizaci metabolických procesů a neuromuskulární transmisi - Actovegin, Taufon, Aevit, Phlebodia 600, Proserin.

Naneste umělou slzu, hydratační kapky, masti a gely, abyste zvlhčili sliznici očí: Carbomer, Oftagel, Vidisik, Korneregel. Pro prevenci keratitidy (zánět rohovky) jsou předepsány kapky s glukózou, vitamíny B2, C. Při konjunktivitidě, antibakteriálních kapkách (Levomycetin, Ofloxacin), Albucidinu, furacilinu jsou nezbytné.

Pro zvlhčování rohovky se pacientovi předepisují speciální prostředky, například umělá slza.

Z fyzioterapeutických metod se magnetická terapie aplikuje na oblast orbit, elektroforézu s aloe, lydazou, trypsinem, hydrokortisonem a hyaluronidasou.

Operativní zásah

V závažných případech může být pacientovi předepsána chirurgická léčba. Operace se provádí ve fázi poklesu akutního zánětu nebo ve stadiu zjizvení. S Gravesovou oftalmopatií lze aplikovat různé chirurgické možnosti: dekompresi orbity, operace na očních víčkách nebo na okulomotorických svalech. Někdy se provádí několik chirurgických zákroků postupně:

  • Dekomprese je nutná u těžkých exophthalmos, neurophy zrakového nervu, keratitidy. Zásah má za cíl zvýšit objem oběžné dráhy, přičemž vyloučí jednu nebo několik jejích stěn, a také odstraní vlákno retro-bulbar (umístěné za oběžnou dráhou).
  • Operace na očních svalech se provádí během vývoje paralytického strabismu a přetrvávající diplopie.
  • Operace na očních víčkách mohou být prováděny různými metodami a závisí na povaze porušení, mezi které může patřit: retrakce (zmenšení očního víčka v důsledku kontrakce), otočení očního víčka, léze slzné žlázy, lagophthalmos (neuzavření očních víček). Pro prodloužení očního víčka se provede operace levator (svalový výtah).
  • Blepharoplastika je často posledním stupněm chirurgické léčby.

Možné komplikace operace mohou být snížení nebo ztráta zraku, krvácení, diplopie, roztržení očních víček a očních víček, ztráta vnímání v oblasti intervence, sinusitida.

Video: oftalmolog na chirurgickou léčbu onemocnění

Aplikace lidových metod

Endokrinní oftalmopatie není přístupná léčbě lidovými prostředky. Terapie je vždy prováděna v rámci tradiční medicíny. Bylinná medicína může přinést určité výhody z hlediska normalizace stavu euthyroidu. Pro tento účel můžete použít některé recepty tradiční medicíny.

V hypotyreóze lze použít následující činidla.

Sbírka plodů horského popela, kořene elecampane, byliny Hypericum a březových pupenů:

  1. Suroviny se berou ve stejných částech - 1 velká lžička.
  2. Nalijte vařící vodu, vařte 5 minut, nejlépe ve vodní lázni.
  3. Trvejte alespoň 6 hodin. Vezměte půl hodiny před jídlem třikrát denně, 50 ml nebo 3 lžíce.

Sbírka budry, jeřáb-barevné listy jahody, tymiánu a woodlouse: t

  1. Mix bylin ve stejném poměru.
  2. Jedna velká lžička sbírky nalije sklenici vroucí vody, trvají na půl hodině.
  3. Užívejte lék 100 g ráno před snídaní.

Shromáždění kopřivy, kořene Eleutherococcus a pampelišky, koktejlu a mrkve mrkve:

  1. Suroviny musí být odebírány ve stejných částech.
  2. Dvě polévkové lžíce sbírají vodu v objemu 500 ml, vaří 7–10 minut.
  3. Trvejte na 15-20 minutách a namáhejte.
  4. Před jídlem si vezměte odměrku 80 ml 4krát denně.

V hypertyreóze jsou účinné jiné bylinky.

Vývar bílý Potentilla:

  1. Kořen v množství 20 g nalijte sklenici vody, vařte ve vodní lázni po dobu 8-10 minut.
  2. Trvat půl hodiny, odtok.
  3. Vezměte 1 lžičku třikrát denně 15–20 minut před jídlem.
  1. Mash bobule hlohu, půl sklenice surovin nalít 70% alkoholu (100 ml).
  2. Směs trvá na tmavém místě po dobu 20 dnů, občas se třese.
  3. Dokončete tinkturu a vezměte v dávce určené ošetřujícím lékařem.

Motherwort tinktura (můžete koupit ready-made v lékárně):

  1. Smíchejte 20 g drcených surovin s vodkou (100 ml).
  2. Trvejte na chladném tmavém místě po dobu 2 týdnů, filtrujte.
  3. Užívejte 30 kapek 3-4krát denně.

V tyreotoxikóze je dobré pít šípkový odvar a nápoj z citrónového medu: nalijte litr vroucí vody na slupku jednoho čerstvého citronu, vařte a přidejte lžíci medu, pak vychladněte a pijte místo čaje.

Fotogalerie: nekonvenční léčebné metody


Eleutherococcus root samostatně a ve sbírkách se používá ke snížení funkce štítné žlázy.

Pro hypertyreózu se doporučuje tinktura hlohového ovoce.

Kořen Potentilla se používá při komplexní terapii onemocnění štítné žlázy, doprovázené zvýšenou produkcí hormonů

Tráva trávníku je zahrnuta v poplatcích za léčbu snížené funkce štítné žlázy

Motherwort bylina předepsaná jako symptomatický lék na tyreotoxikózu

Pro nedostatečnou funkci štítné žlázy se doporučují bobule jeřábů

Další techniky

Lymfatickou terapii lze provést za účelem snížení edému pacienta, který spočívá v postupném subkutánním podání heparinu, Chymotrypsinu a Lasixu do periorbitální oblasti s přidáním Novocainu. Kombinovaný účinek léčiv zvyšuje lymfatickou drenáž a snižuje opuch.

V současné době probíhají klinické studie o nových metodách léčby Gravesovy oftalmopatie, které spočívají v použití selenu, rituximabu (cytostatika), inhibitorů cytokinů (imunomodulátorů) - Daclizumabu, Enbrelu, Remikeidu.

Existují metody léčby, které sice nejsou základní, ale mohou významně zlepšit stav pacienta s oftalmopatií. Například pentoxifylin a nikotinamid, oktreotid, lanreotid, Tsiamexon, imunoglobuliny. Tyto léky pomáhají stabilizovat stav pacienta a snižují závažnost symptomů (edém, exophthalmos, infiltrace tkáně).

Prognóza léčby a možné komplikace onemocnění

Prognóza přímo závisí na době léčby. Pokud byla v raných stádiích provedena adekvátní léčba, je možné dosáhnout dlouhodobé remise a vyhnout se nevratným následkům. Podle statistik dochází ke zlepšení přibližně u 30% pacientů, u 60–70% pacientů se proces stabilizuje. Po ukončení léčby se pacient po 6 měsících podrobí registrační registraci u oftalmologa a endokrinologa s povinnou kontrolou.

Neúmyslně zahájená a nesprávná léčba může vést ke komplikacím:

  • snížená ostrost zraku;
  • otok zrakového nervu a slepota;
  • strabismus;
  • těžká keratopatie (vředy, eroze, perforace rohovky).

Prevence nemocí

Specifická prevence nemoci neexistuje. Preventivní opatření zahrnují:

  • včasná diagnóza a kompletní léčba abnormalit štítné žlázy;
  • Okamžitý přístup k očnímu lékaři, když se objeví zrakové problémy - dvojité vidění, snížená zraková ostrost, begulaziya, zarudnutí a bolestivost očí;
  • udržení zdravého životního stylu je povinné vzdání se kouření a posílení imunity.

Včasné doporučení k oftalmologovi je klíčem k úspěšné léčbě endokrinní oftalmopatie

Obecná etiologie a patogeneze endokrinopatie

Příčiny endokrinopatie u žen a mužů jsou různorodé. Nejčastěji jsou vyprovokovány organickými lézemi způsobenými krvácením, poraněním, infekčními chorobami, intoxikacemi.

Tyto škodlivé faktory mohou mít také negativní vliv na endokrinní systém, jako jsou:

  • informativní;
  • sociální;
  • biologické;
  • neuro-psychogenní;
  • fyzické;
  • chemická.

Ovlivňují endokrinní struktury jak nepřímo, tak přímo.

Časté příznaky endokrinopatie

Endokrinopatie se může projevit:

  • progresivní hubnutí (od 2 do 30 kg za měsíc);
  • zhoršení kůže;
  • křehké nehty, vlasy;
  • degenerativní a dystrofické změny v kostní tkáni (osteoporóza, dekalcifikace, ztráta zubů);
  • hypodynamie, apatie, letargie;
  • ztráta chuti k jídlu, zvracení, nevolnost;
  • snížená inteligence;
  • degenerativní změny vnitřních orgánů;
  • involuce sexuálních charakteristik;
  • hypotenze;
  • snížená ostrost zraku;
  • bolesti hlavy;
  • duševních poruch.

Jaké konkrétní symptomy dominují pacientovi závisí na formě a stupni patologického procesu.

Pokud se u Vás objeví podobné příznaky, okamžitě vyhledejte lékaře. Je snazší předcházet nemocem než řešit následky.

Diagnóza endokrinopatie

Diagnóza v endokrinologii je založena na využití laboratorních a instrumentálních metod. Pro stanovení hormonů v biologických tekutinách lze použít:

  • imunoluminiscenční metoda;
  • enzymové imunoanalýzy.

Pacient musí podstoupit ultrazvuk štítné žlázy, projít:

  • Dub;
  • OAM;
  • krev pro cukr;
  • krev pro TSH a T4.

Dále se hodnotí stav sacharidů, proteinů, minerálů, lipidů, acidobazické rovnováhy a rovnováhy vody a elektrolytu.

Léčba endokrinopatie

Při léčbě endokrinopatií se používá:

  • Terapie deprese. Je indikován pro hyperfunkční poruchy. Úplné nebo částečné odstranění žlázy se provádí s následným přenosem pacienta na náhradní terapii. Paralelně lze provádět rentgenovou radioterapii.
  • Náhradní terapie. Používá se v případech hypofunkční povahy. Pacientům se podávají přírodní hormonální látky, jejich analogy a blízké deriváty, které byly získány ze žláz nebo syntetizovány.
  • Stimulační terapie. Zajišťuje použití hormonálních stimulantů, provádění hetero-a isotransplantace endokrinních orgánů.

Prostředky nespecifické terapie, vhodné pro odstranění symptomů endokrinopatií, zahrnují léky:

  • bromidy, barbituráty;
  • ovarin, spermin, pantokrin, mamokrin atd.

Co je to nebezpečná endokrinopatie

Endokrinopatie mohou vést k neplodnosti, poškození nervového a neuroendokrinního systému.

Endokrinní oftalmopatie

Endokrinní oftalmopatie

  • All-ruská veřejná organizace "Asociace oftalmologů"
  • Veřejná organizace „Ruská asociace endokrinologů

Obsah

Klíčová slova

  • Oftalmopatie
  • Diplopia
  • Exophthalmos
  • Otok očních víček
  • Trhání
  • Syndrom suchého oka
  • Syndrom "nahoře na oběžné dráze"
  • Myopatie
  • Orbita
  • Dekomprese
  • Difuzní toxická struma
  • Gravesova choroba

Zkratky

AIT - Autoimunitní tyreoiditida

GK - Glukokortikoidní terapie

DTZ - difuzní toxická struma

ZN - Optický nerv

CT - počítačová tomografie

LT - Radioterapie

MSCT - multispirová počítačová tomografie

RBC - Retrobulbar vlákno

RJT - Radioiodotherapy

rttg - receptor hormonu stimulujícího štítnou žlázu

RFP - Radiofarmakum

Volný T3 - Volný trijodthyronin

Volný T4 - Volný tyroxin

TG - Tireoglobulin

TPO - Thyroperoxidáza

TSH - hypofýzový hormon stimulující štítnou žlázu

Ultrazvuk - ultrazvuk

Štítná žláza - štítná žláza

EOM - extraokulární (okulomotorické) svaly

EOP - endokrinní oftalmopatie

CAS - Klinika klinické aktivity endokrinní oftalmopatie [ClinicalActivityScore]

EUGOGO - Evropská skupina pro studium endokrinní oftalmopatie

131 I - Radioaktivní jod

99 mTc - Technetium Isotope

Pojmy a definice

Endokrinní oftalmopatie je nezávislé progresivní autoimunitní onemocnění orgánu zraku, úzce spojené s autoimunitní patologií štítné žlázy.

Thyrotoxikóza je syndrom způsobený nadbytkem hormonů štítné žlázy v krvi a jejich toxickým účinkem na různé orgány a tkáně.

Hypotyreóza je syndrom způsobený nedostatkem hormonu štítné žlázy nebo snížením jejich biologického účinku na úrovni tkáně. Nejčastější příčinou hypotyreózy je AIT.

Závažnost - souhrnný ukazatel funkčních poruch a kosmetických vad, určený ve všech fázích přirozeného průběhu onemocnění.

Aktivita je ukazatelem amplitudy zánětlivého procesu na oběžné dráze.

1. Stručná informace

1.1 Definice

EOP je nezávislá progresivní autoimunní léze měkkých tkání orbity a nejčastější manifestace dysfunkcí štítné žlázy [2, 73].

EOP je multidisciplinární problém umístěný na křižovatce endokrinologie a oftalmologie. V současné době je péče o pacienty s EOP nedostatečná z důvodu špatné interakce oftalmologů a endokrinologů. V Rusku neexistují prakticky žádná specializovaná centra, kde by pacienti s EOP mohli podstoupit komplexní léčbu, včetně operace. Pozdní diagnostika a hledání kvalifikované lékařské péče, nedostatek stabilní kompenzace funkčních poruch štítné žlázy, chyby při určování fáze zesilovače obrazu a volba způsobu léčby, nedostatek kontinuity a konzistence mezi oftalmology a endokrinology jsou důvodem nízké účinnosti léčby intenzifikátoru obrazu. Absence společných přístupů k diagnostice a léčbě EOP v naší zemi, potřeba začlenit zkušenosti mezinárodních center do řešení problémů EOP v domácí praxi, sjednotit úsilí různých odborníků (endokrinologů, oftalmologů, radiologů, endokrinních chirurgů, neurochirurgů) při řešení problémů EOP byly předpokladem pro tvorbu dat doporučení.

Podle moderních pojmů je EOC (kód ICD - H06.2) samostatným progresivním autoimunitním onemocněním orgánu zraku, který úzce souvisí s autoimunitní patologií štítné žlázy. V 80% případů se EOP vyvíjí v případě CTD, u 10% pacientů s autonomní neuropatií u pacientů s euthyroidem / hypotyreózou au 10% na pozadí normálních hladin hormonů štítné žlázy a TSH v nepřítomnosti autoimunitní patologie v anamnéze, tzv. Euthyroidního onemocnění Graves [12]. Frekvence vývoje klinicky vysloveného EOP v DTZ je 30–50%. Je prokázáno, že skutečná četnost EOP u pacientů s DTZ je mnohem vyšší, vezmeme-li v úvahu podíl subklinických forem [9, 10, 75]. Vývoj zesilovače obrazu je doprovázen patologickými změnami v měkkých tkáních oběžné dráhy: RBC, EOM, MN a postižení rohovky, jakož i pomocné oko (oční víčka, spojivky, slzná chrupavka, slzná žláza) [2]. Extrémně těžký EOC se vyvíjí přibližně ve 3-5% případech [28, 73].

„Tyreotoxikóza s difuzní strumy (Gravesova nemoc, Gravesova choroba - Basedow)“ je systémové autoimunitní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku produkce protilátek proti receptoru TSH, klinicky projevený léze štítné vývojové tyreotoxikózy syndromu v kombinaci s extratyroidální patologie (EOC, pretibiální myxedém, akropatiya ) [5, 6, 8, 13,73]. Současná kombinace všech složek systémového autoimunitního procesu je poměrně vzácná a není nutná pro diagnostiku. Ve většině případů mají léze štítné žlázy největší klinický význam u tyreotoxikózy s difúzním goiterem. Intenzifikátor obrazu může nastat jak před vznikem funkčních poruch štítné žlázy (26,3%), tak i na pozadí projevu tyreotoxikózy (18,4%), nebo během pobytu pacienta v euthyroidismu po lékařské korekci.

1.2 Etiologie a patogeneze

Patogeneze onemocnění je špatně pochopena, což určuje nedostatek společných přístupů k diagnostice a léčbě této patologie. Předpokládá se, že patogenetické mechanismy možné progrese EOP mohou být spojeny s aktivací autoimunitních procesů v orbitálních tkáních na pozadí vysokých hladin protilátek proti rTTG. Porucha funkce štítné žlázy má negativní vliv na průběh EOP, proto je nepochybná potřeba kompenzovat tyreotoxikózu a hypotyreózu.

1.3 Epidemiologie

EOP se vyskytuje v každém věku. Ženy trpí 2–5krát častěji než muži [40, 54, 73, 75]. Vrcholy ve vývoji onemocnění spadají u žen na 40 - 44 a 60 - 64 let. U mužů, 45–49 a 65–69 let [2, 33]. Podle G. Bartleyho (1994) je EOP diagnostikována každoročně u 16 žen a 2,9 mužů na 100 000 obyvatel [29]. S příchodem nových výzkumných metod se zlepšila diagnóza EO, a proto se zvýšila četnost detekce onemocnění. Zesilovač obrazu může být kombinován s jinou autoimunitní patologií, jak endokrinní, tak neendokrinní. V 95% případů se EOP vyvíjí na pozadí DTZ, v 5% případů - na pozadí autoimunitní tyreoiditidy.

1.4 Kódování na ICD 10

H 06.2 - Exophthalmos v porušení funkce štítné žlázy.

1.5 Klasifikace

V současné době existuje několik klasifikací EOP. Domácí autoři rozlišují tři formy EOP (1983): thyrotoxické exophthalmos, edematózní exophthalmos a endokrinní myopatii [2]. A také rozdělit EOP do tří fází podle stupně kompenzace patologického procesu (2004): kompenzace, subkompenzace a dekompenzace [2]. Následující klasifikace jsou nejrozšířenější a obecně uznávané na světě [50, 51, 63, 68, 76]:

  • stanovení velikosti zesilovače obrazu - NOSPECS (1969, 1977)
  • stanovení aktivity zesilovače obrazu - CAS (1989).

Obecně uznávané klasifikace EOP rozlišují:

  • povaha patologického procesu (formy EOP),
  • stupeň klinických projevů (etapa EOP),
  • dynamika patologického procesu (aktivita - CAS a závažnost - NOSPECS).

Posouzení EOP pomocí klasifikace doporučené EUGOGO:

CT a MRI, rentgenové studie s baryovým esofageálním kontrastem pomáhají diagnostikovat retrosternální strumu, objasňují polohu strumy vzhledem k okolní tkáni, určují posunutí nebo kompresi průdušnice a jícnu [5, 6, 12, 13].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň spolehlivosti důkazů - IIa) t

  • Doporučuje se zahrnout do instrumentálního vyšetření oftalmologa - visometrii, tonometrii, vyšetření orbitálního stavu (včetně oftalmometrie, stanovení objemu očních pohybů, šířky palpebrální fisury, repozice oka apod.), Biomikroskopie předního segmentu oka, oftalmoskopie, stejně jako studia rafinovaných zorných polí (počítačová perimetrie), studium barevného vidění podle Rabkinových tabulek a výpočetní tomografie drah ve 2 projekcích s povinnou densitometrií měkkých tkání [2, 9, 13, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

  • Doporučuje se, aby v případě, že není možné provádět počítačovou tomografii orbit, měl vyšetřovací protokol zahrnovat ultrazvukový B-scan [2].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (míra důvěryhodnosti důkazů - IV)

Poznámky Vysoká ostrost zraku není důvodem pro odmítnutí provádět počítačovou perimetrii (v mezích ne menší než 60 0) a studovat barevnou a kontrastní citlivost orgánu zraku. Latentní stadium optické neuropatie je charakterizováno vysokou ostrostí zraku (0,9 - 1,0) a poklesem barvy (především v červené a zelené), kontrastní citlivostí a přítomností jednotlivých a / nebo drenážních polí relativních a dokonce i absolutních hospodářských zvířat.

  • Při identifikaci příznaků optické neuropatie (i latentní fáze) se doporučuje dodatečně provádět optickou koherentní tomografii optického disku a makulární oblasti, barevné Dopplerovské mapování (DCT), mapování energie (EC) a pulzní dopplerografii pro stanovení průtoku krve v cévách oka a oběžné dráhy [1, 2, 9 10, 11, 18].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Komentář: Zavedení metod vizualizace měkkých tkání orbity do široké klinické praxe umožnilo doplnit a rozšířit obraz léze zrakového orgánu. Mezi nimi - počítačová tomografie orbit.

  • Doporučuje se, aby všichni pacienti s podezřením na EOP prováděli orbitální počítačovou tomografii ve dvou projekcích [2, 9, 10, 13, 18].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Poznámky CT oběžných drah umožňuje nejen správně diagnostikovat, ale také určit variantu průběhu onemocnění, detekovat CT příznaky, které vykazují vznik syndromu orbitálního vrcholu. Množství exophthalmos u pacientů s EOP je v silné přímé korelaci se součtem velikostí všech EOM. Nárůst EOM je zaznamenán téměř ve všech případech aktivního EOP nebo s dlouhým průběhem onemocnění, ale výskyt prvních příznaků EOP může být nesouběžný (metachronní) a doba mezi lézemi na oběžné dráze může dosáhnout tří let. Pouze zvýšení velikosti VPM však není znamením aktivního zesilovače obrazu.

  • Doporučuje se při provádění výpočetní tomografie orbity provádět densitometrii měkkých tkání orbity (každý okulomotorický sval a tuková tkáň) k detekci známek jejich edému, což umožňuje určit verzi zesilovače obrazu [2, 9, 13].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

Poznámky Nejběžnější je smíšená verze, která se vyznačuje změnou velikosti a hustoty EOM a edému RBC. Myogenní varianta se vyznačuje zvýšením velikosti konečníku a šikmých svalů oka a změnou jejich hustoty. Vzácná varianta EOP, která je obtížně léčitelná léky, je lipogenní, s výrazným zvýšením objemu erytrocytů a radiologických příznaků jeho edému, zatímco velikost a hustota EOM se nemění.

2.5 Další diagnostika

  • Po klinickém vyšetření pacienta na každé dráze se doporučuje určit stupeň aktivity a závažnost zesilovače obrazu [50, 51].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Komentář: Na základě pochopení cyklické povahy zánětlivého procesu je důležité rozlišovat mezi pojmy závažnosti a aktivity v EOP. Z hlediska praktického oftalmologa je důležité určit stupeň aktivity a závažnost zesilovače obrazu, aby bylo možné rozhodnout o načasování, léčebných metodách a taktice řízení pacienta. Na základě analýzy vlastností klinického obrazu oftalmolog vyhodnocuje aktivitu a závažnost zesilovače obrazu, což umožní v budoucnu správně zvolit taktiku léčby. Klasifikace CAS a NOSPECS nám tedy umožňují určit algoritmus pro léčbu pacientovy EOP.

Aktivita zesilovače obrazu (rozsah klinické aktivity - CAS) je určena 7 hlavními a 3 dalšími parametry, které zvýrazňují aktivní a neaktivní stadia pro každou orbitu [50, 51]:

  1. spontánní retrobulbární bolest;
  2. bolest při pohledu nahoru nebo dolů;
  3. zarudnutí očních víček;
  4. injekce spojivek;
  5. edém očních víček;
  6. chemóza;
  7. zarudnutí a otoky lunate fold a slzného kadru

Zesilovač obrazu je považován za neaktivní, pokud existuje 1–2 body, aktivní s 3 nebo více body (CAS? 3/7). Další příznaky jsou určeny dynamickým pozorováním inaktivního EOP oftalmologem (opakované vyšetření po 2 až 3 měsících), po opakovaném klinickém vyšetření určují stupeň aktivity EOP k určení další taktiky léčby pacienta:

  1. Zvýšené exophthalmos o více než 2 mm za poslední 2 až 3 měsíce.
  2. Snížení pohyblivosti očí o více než 8? v posledních dvou až třech měsících.
  3. Snížení zraku o více než 1 desetinu zrakové ostrosti za poslední 2 až 3 měsíce.

Po druhém vyšetření oftalmologem se EOP považuje za neaktivní, pokud má 1 - 3 body a aktivní - se 4 nebo více body (CAS? 4/10).

  • Pro každou dráhu se doporučuje stanovit gravitaci zesilovače obrazu. Taktické ošetření je určeno na základě závažnosti orbity s výraznějším klinickým obrazem.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Očnímu lékaři se doporučuje, aby rozhodl o možnosti léčby, aby vyhodnotil názor endokrinologa (promlčecí doba nepřesahuje 1 měsíc), včetně výsledků studia hormonálního stavu (TSH, zdarma).3, zdarma T4, protilátky proti receptoru TSH) [13, 16, 19], ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a rentgenové osteodensitometrie [5, 6, 7, 12, 13].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky Rentgenová osteodensitometrie se provádí u všech pacientů starších 50 let a / nebo u pacientů, kteří již delší dobu dostávali glukokortikoidy (pokud je při densitometrii detekována osteopenie, pak se monitorování provádí po jednom nebo dvou letech, pokud je diagnostikována osteoporóza, testy by měly být prováděny alespoň jednou ročně).

  • Doporučuje se provést laboratorní výzkum glykovaného hemoglobinu (Hb), aby se zjistil nerozpoznaný diabetes mellitus.A1c) - integrální ukazatel glykémie za poslední tři měsíce [5, 12].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se vyloučit abnormální jaterní funkce [13, 42, 74, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Poznámky Přibližně 0,8% pacientů s EOP léčených glukokortikoidy mělo akutní poškození jater a fatální selhání jater [74].

3. Léčba

  • Doporučuje se, aby praktičtí lékaři a lékaři, kteří se nespecializují na léčbu EOP, informovali všechny pacienty s EOP do specializovaných center pro další vyšetření a léčbu.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky: Kritéria pro výběr pacientů pro konzultace a léčbu ve specializovaném centru jsou:

  • všichni pacienti s aktivní (střední a těžkou) EOP;
  • pacienti s atypickými projevy EOP (jednostranná EOP nebo euthyroidní Gravesova choroba), a to i při mírné závažnosti symptomů a příznaků.

Pacienti s DTZ bez příznaků a příznaků EOP potřebují přístrojové oftalmologické vyšetření, po kterém je stanovena potřeba jejich konzultace a léčby ve specializovaném centru.

Indikace pro urgentní konzultace a léčbu ve specializovaném oftalmologickém centru jsou přítomností jedné z následujících stavů, zejména při projevu zesilovače obrazu:

  1. rozmazané vidění;
  2. jednostranné nebo oboustranné narušení barevného vidění nebo rozmazání obrazu;
  3. významné exophthalmos, včetně dislokace / subluxace oka z orbit, tvorby eroze, vředů rohovky, nekrózy spojivek, zvýšeného nitroočního tlaku (hypertenze);
  4. neúplné uzavření očních víček;
  5. otok hlavy optického nervu (optický disk).

Indikace pro rutinní konzultace a léčbu ve specializovaném oftalmologickém centru je jednou z následujících podmínek:

  1. fotofobie, která způsobuje úzkost nebo postupuje v posledních 1-2 měsících;
  2. pocit "písku v očích" bez účinku během léčby;
  3. bolest na oběžné dráze nebo v oku;
  4. změna vzhledu očí;
  5. omezení pohybu očí nebo strabismu; progresivní diplopie, vč. mizí při změně sklonu hlavy;
  6. přetrvávající retrakce očních víček;
  7. otok nebo zarudnutí očních víček (a) nebo spojivky;
  8. exophthalmos;
  9. neúplné uzavření očních víček;
  10. nedostatek účinku léčby EOP.

3.1 Konzervativní léčba

  • Vzhledem k možným závažným výsledkům se doporučuje vícekomponentní léčba EOP, která zahrnuje lékovou terapii, radiační terapii, chirurgickou léčbu (urgentní nebo regenerační) v různých kombinacích, symptomatickou terapii, včetně fyzické terapie [5, 6, 8, 13, 20].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Poznámky: Dlouhodobá nekompenzovaná tyreotoxikóza je zavedeným rizikovým faktorem závažného EIT, který určuje potřebu kompenzovat tyreotoxikózu co nejdříve.

U pacientů s nekontrolovanou dysfunkcí štítné žlázy (s hyper- a hypotyreózou) je průběh EOP ve srovnání s pacienty s euthyroidem závažnější [32, 60].

Cílem léčby DTZ je eliminace klinických příznaků tyreotoxikózy, stabilní normalizace hormonů štítné žlázy a TSH, imunologická remise onemocnění (trvalé uchování euthyroidního stavu po zrušení tyrostatik).

Metody léčby thyrotoxikózy:

- konzervativní (antithyroidní léky)

- léčbu radioaktivním jodem.

  • Konzervativní léčba se doporučuje k dosažení euthyroidismu před chirurgickou léčbou nebo radiojódovou terapií, stejně jako u některých skupin pacientů jako základní dlouhá léčba po dobu 12 až 18 měsíců, což v některých případech vede ke stabilní remisi [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - Ib)

  • U pacientů s fibrilací síní se doporučuje naplánovat dlouhodobou konzervativní léčbu [5, 6, 13, 56].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - Ib)

Komentář: Důležitou podmínkou pro plánování dlouhodobé tyrostatické terapie je připravenost pacienta dodržovat doporučení lékaře (dodržování) a dostupnost kvalifikované endokrinologické péče.

  • Tiamazol ** se doporučuje jako léčivý přípravek pro všechny pacienty, u kterých je plánována konzervativní léčba DTZ, s výjimkou léčby DTZ v prvním trimestru těhotenství, thyrotoxické krize a vývoje vedlejších účinků na tiamazol **, pokud by měl být preferován propylthiouracil.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se, aby se tyreostatická léčba u pacientů s DTZ a EOP prováděla podle schématu „blokování a nahrazování“.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se udržet přetrvávající euthyroidní stav během konzervativní léčby pro prevenci progrese zesilovače obrazu [5, 6, 13, 56].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Před zrušením tyreostatické terapie se doporučuje stanovit hladinu protilátek proti rTTG, protože to napomáhá předpovědět výsledek léčby: pacienti s nízkou hladinou protilátek proti rTTG mají větší šanci na přetrvávající remisi [13, 19, 56, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky: Při řádně provedené léčbě (přetrvávající stav euthyroidů na pozadí tyreostatik) je míra recidivy po vysazení tyreostatik 70% nebo více.

  • Pokud se u pacienta s DTZ po vysazení thiamazolu znovu vyvine thyrotoxikóza **, doporučuje se zvážit provedení radiojódové terapie nebo tyreoidektomie.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ia) t

Poznámky: RJT s DTZ se provádí v případě recidivy tyreotoxikózy po řádně provedené konzervativní léčbě (kontinuální léčba tyrostatiky s potvrzenou euthyroidismem po dobu 12-18 měsíců), neschopnost přijímat tyrostatika (leukopenie, alergické reakce), nedostatek podmínek pro konzervativní léčbu a monitorování nemocný Jedinými kontraindikacemi léčby jodidem sodným [123 I] jsou těhotenství a kojení.

  • Doporučuje se provádět radiojódovou terapii u pacientů s DTZ a EOP pod podmínkou, že v období po ozáření se dosáhne stabilního euthyroidního stavu na pozadí substituční léčby levotyroxinem sodným [17].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky: Hypotyreóza se obvykle vyvíjí během 6 až 12 měsíců po podání jodidu sodného [123 I]. Radikolog, endokrinolog a oftalmolog před RET radí pacientovi s DTZ a EOP, aby otevřeně diskutovali o indikacích, možných vedlejších účincích, samotném postupu a radiační ochraně během pobytu v centru a po propuštění. Cílem terapie radiojódem je eliminace thyrotoxikózy zničením hyperfunkční tkáně štítné žlázy a dosažení stabilního stavu hypotyreózy [25, 26, 31, 57, 69].

  • U DTZ a EOP je doporučena vhodná aktivita jodidu sodného [12 3 I] (obvykle 10-15 mCi) za účelem dosažení hypotyreózy u pacienta. Pacienti ve fertilním věku 48 hodin před léčbou jodidem sodným [12 3 I] by měli být testováni na těhotenství [20].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

  • Při aktivní léčbě EOP (CAS = 3,4) se po léčbě 131 I doporučuje podávání glukokortikoidní terapie (v dávce 0,3–0,5 mg / kg / den prednisolonu ** denně) po dobu 1-3 dnů s postupným snižováním dávky ( během 2 měsíců) a následným vysazením léčiva [31, 56, 57, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ia) t

  • V inaktivním EOP po sodíkové terapii nedoporučuje jodid [12 3 I] průběh glukokortikoidů, zejména při absenci hypotyreózy [31, 56, 57, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - Ib)

  • Pacienti s těžkým EIT a hrozbou ztráty zraku, RHT je kontraindikován [31, 56, 57, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Operativní léčba se doporučuje v případě retrosternálního umístění strumy, difuzní a nodulární formy strumy s kompresním syndromem a odmítnutí pacienta z RIT. Limitní subtotální nebo totální tyreoidektomie jsou metodou volby chirurgické léčby DTZ, aby se zabránilo reaktivaci a progresi obrazového zesilovače v pooperačním období.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky: Pokud je operace zvolena jako léčba CTD, musí být pacient předán specializovanému chirurgovi s technikou tyreoidektomie. Před provedením tyreoidektomie u pacienta je nutné během léčby tiamazolem ** (normální hladina volného T3, bez T4) dosáhnout stavu euthyroidy. Přípravky sodné soli levothyroxinu ** se podávají okamžitě v plné náhradní dávce v množství přibližně 1,7 mcg / kg hmotnosti pacienta. Stanovení hladiny TSH by mělo být 4 - 6 týdnů po operaci. Při plánování chirurgické léčby DTZ je nutné zvážit stupeň aktivity zesilovače obrazu. Pacienti s neaktivní fází EOP (CAS 0. T

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se pro retrakci očních víček při jmenování m- a x-cholinomimetika, vč. anticholinesterázová léčiva, léky, které zlepšují metabolické procesy v pruhovaných svalech, antihypoxanty, antioxidanty, angioprotektory, mikrocirkulační korektory.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se provádět fyzioterapii v rámci komplexní léčby EOP. Léčebný kurz se skládá z 10 sezení, individuálně sestavených pro každého pacienta po prostudování funkčního stavu orgánu zraku.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Poznámky Zvláštností kurzu je vědecky podložená, ověřená a komplexní aplikace různých typů a kombinací účinků na orgán zraku, obvykle magnetickou terapii, s nebo bez endonasální elektroforézy. Existují však kontraindikace k provádění fyzioterapie na obecný stav (například maligní onemocnění) [2, 4].

Léčba mírné neaktivní EOP

Kritériem pro předepisování léčby u pacientů s mírným EOP je jejich kvalita života.

  • U většiny pacientů s mírným a neaktivním EOP je doporučena taktická nebo pouze symptomatická terapie. Glukokortikoidy a radiační terapie jsou účinné ve světle EOP, ale v tomto případě se nedoporučuje předepisovat, protože riziko převyšuje přínosy jejich použití. U malého počtu pacientů s mírným EOP je kvalita života natolik snížena, že léčba užívaná v mírném EOP je oprávněná, protože i mírná retrakce očních víček, otok měkkých tkání na oběžné dráze, exophthalmos extrémně negativně ovlivňují kvalitu života a jsou psychosociálním problémem v závislosti na individuálních okolnostech. [36, 70, 78].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

Léčba intenzifikátoru obrazu ve specializovaných centrech (aktivní zesilovač obrazu)

  • Doporučuje se, aby pacienti s EOP byli léčeni do specializovaných center, pokud je klinický obraz vážen z důvodu nedostatku účinné léčby, která by zabránila rozvoji závažných komplikací.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Léčba těžké (hrozící ztráty zraku) EOP

  • Doporučeno pro léčbu aktivní těžké EOP (CAS? 3 / 7-10) první volby, pulzní terapii glukokortikoidy, která se provádí ve specializovaných centrech [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

  • Doporučuje se jako léčba první volby pro aktivní EOP a pro optickou neuropatii, intravenózní podávání vysokých dávek methylprednisolonu ** (pulzní terapie) podle prodlouženého časového plánu (po dobu tří měsíců) [1, 2].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se, aby se při prvním intravenózním podání léčiva dospělým pacientům zvolila počáteční dávka methylprednisolonu ** na základě výpočtu 7,5 mg na kg hmotnosti, ale ne více než 1000 mg methylprednisolonu ** v nepřítomnosti absolutních kontraindikací [37, 38, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

  • Při relativních kontraindikacích se doporučuje stanovit počáteční dávku methylprednisolonu ** individuálně.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se nepřekročit 8 gramů - celková dávka v průběhu léčby methylprednisolonem ** [42].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se vyloučit akutní infekce, abnormální jaterní funkce, hypertenzi, žaludeční a dvanáctníkové vředy, diabetes mellitus, infekce močových cest, glaukom [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39]. 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

  • Doporučuje se provádět další monitorování s cílem včasného zjištění vedlejších účinků.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

  • Doporučuje se současně s pulzní terapií methylprednisolonem ** k provádění doprovodné symptomatické terapie, která je předepsána individuálně na základě charakteristik klinického obrazu [2, 13]

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Léčba optické neuropatie

  • Doporučuje se, aby v případě optické neuropatie byla předepsána komplexní léčba, včetně methylprednisolonu ** a / nebo chirurgické dekomprese orbity - jediných léčebných metod, které se ukázaly jako účinné [2, 6, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 37, 38, 39, 42 44, 47, 56, 66, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se předepisovat intravenózní podání vysokých dávek methylprednisolonu ** (pulzní terapie) rozšířeným způsobem (po dobu tří měsíců) jako terapii první volby pro optickou neuropatii [2].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Poznámky Před jmenováním pulzní terapie methylprednisolonem ** je nutné vyloučit akutní infekční onemocnění, abnormální jaterní funkce, arteriální hypertenzi, žaludeční a dvanáctníkové vředy, diabetes mellitus, infekce močových cest. Za přítomnosti chronických onemocnění je nutné získat povolení od příslušných odborníků o možnosti zavedení mega-dávek HA Intravenózní podání vysokých dávek methylprednisolonu ** (pulzní terapie) je účinnější a je doprovázeno nižším výskytem vedlejších účinků a závažných okulomotorických poruch ve srovnání s perorálním nebo lokálním podáváním glukokortikoidů [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se, aby při absenci zlepšení zrakových funkcí během prvních 2 týdnů komplexní léčby léčivem došlo k dekompresi orbity pro urgentní indikace [2, 53].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

Poznámky Indikace pro operaci jsou stanoveny individuálně. Je však třeba mít na paměti, že dekomprese orbity nemá výhodu oproti pulsové terapii methylprednisolonem ** a neumožňuje vyhnout se následnému podání glukokortikoidů [22, 23, 24].

  • Doporučuje se u pacientů s optickou neuropatií nebo poškozením rohovky, s intolerancí glukokortikoidů, aby dekomprimovali orbitu [2, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se, aby se léčba glukokortikoidy a dekomprese orbity prováděly ve specializovaných oftalmologických centrech [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Léčba poškození rohovky ohrožující ztrátu zraku

  • Pokud je rohovka poškozena (z keratopatie do ulcerace / perforace), měly by být do lokální terapie přidány antibakteriální kapky [1, 2, 3, 14, 15].
  • Doporučuje se, pokud je rohovka ohrožena a / nebo perforována, je nutné rozhodnout o nouzovém chirurgickém zákroku zaměřeném na ochranu rohovky (krvavá tarsorrhapie, rohovkový bioakor, keratoplastika).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Komentář: Léčba EOP se provádí současně s léčbou rohovky.

Léčba EOP mírná

  • Doporučuje se pro aktivní EOP (CAS? 3/7 - 10) střední závažnosti, stejně jako pro závažnou EOP, terapii první volby je methylprednisolon ** pulzní terapie, která se provádí ve specializovaných centrech [2, 6, 13, 25, 37, 38 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Poznámky: Glukokortikoidy jsou podávány intravenózně jako režim pulzní terapie, který je účinnější než perorální léčba a je pacienty lépe tolerován ve srovnání s tabletovou terapií [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Je třeba mít na paměti, že při perorálním podání jsou glukokortikoidy účinné v 33 až 63% případů. [35, 37, 41, 44, 47, 61, 62].

Častým problémem je relaps EOP, a to jak v případě vysazení glukokortikoidů, tak při snížení jejich dávky. Dalším problémem je poměrně častý vývoj vedlejších účinků.

  • Doporučuje se vyhnout se dlouhodobému perorálnímu podávání glukokortikoidů [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Poznámky Výsledkem perorálního podávání glukokortikoidů po dobu delší než 2 měsíce u 30,6% pacientů je rozvoj sekundárního strabismu, závažné okulomotorické komplikace v 64,1% případů, v některých případech až po kompletní oftalmoplogii [18].

Dlouhodobá perorální léčba glukokortikoidy je doprovázena rizikem osteoporózy, která může být snížena předepsáním bisfosfonátů. Bisfosfonáty jsou předepisovány pro dlouhodobé (více než 3 měsíce) perorální podání glukokortikoidů (průměrná denní dávka> 5 mg prednisolonu nebo ekvivalent).

  • Při volbě léčebného režimu se doporučuje vzít v úvahu, že retrobulbární injekce glukokortikoidů jsou méně účinné (ne více než 40%), pacienti zaznamenávají přímý pozitivní výsledek při podávání glukokortikoidů, ale doba trvání pozitivního účinku není dlouhá [45].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Radioterapie na oběžné dráze

  • Doporučuje se provádět radiační terapii (konformní dálkovou radiační terapii nebo vzdálenou terapii gama) na oběžné dráze u pacientů s aktivním EOP v přítomnosti příznaků otoků měkké tkáně na oběžné dráze, určených počítačovou tomografií orbity a syndromem orbity [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Komentář: Podle studií s otevřeným zdrojovým kódem je účinnost radiační terapie v monoterapii asi 60%. Obvykle používejte následující léčebný režim: 20 Gray (Gy) na oběžné dráze, rozdělený do 10 dávek během 2 týdnů Zvýšení dávky není doprovázeno zvýšením účinnosti léčby. V řadě studií bylo zjištěno, že režim nízkých dávek záření (celková dávka 10 Gy) je stejně účinný jako standardní režim (celková dávka nepřesahuje 20 Gy). Dávky vyšší než 20 Gy se nedoporučují [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].

Radiační léčba je obvykle dobře snášena pacienty, ale může způsobit přechodné vážení očních symptomů, kterým lze předejít současným podáváním glukokortikoidů. Provádění radiační terapie ze strany pole eliminuje vznik šedého zákalu. Retinální mikrovaskulární abnormality byly zjištěny u malého počtu pacientů, zejména u pacientů s těžkou hypertenzí nebo diabetickou retinopatií, přičemž druhá z nich je relativní kontraindikací radioterapie.

  • Doporučuje se kombinace glukokortikoidů (intravenózní nebo lokální aplikace) s radiační terapií, která prokázala maximální účinnost (až 95%) než každá z výše uvedených metod pro podávání HA samostatně [2, 53].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Poznámky Randomizované klinické studie, které ukazují, že intravenózní podání glukokortikoidů v kombinaci s radiační terapií je účinnější než intravenózní podání glukokortikoidů, nestačí.

Doporučuje se vyhnout se radiační terapii lézí rohovky (infiltrace, vředy) a opatrnosti u pacientů s diabetickou retinopatií nebo těžkou arteriální hypertenzí [46, 71, 72, 80].

3.2 Chirurgická léčba

  • Doporučuje se, aby chirurgická léčba zesilovače obrazu byla prováděna pouze ve specializovaných oftalmologických centrech. Chirurgická léčba EOP zahrnuje:
  • dekomprese orbity s výrazným a / nebo jednostranným reziduálním exophthalmosem (ke snížení stupně exophthalmos),
  • extraokulární svalová chirurgie (v případě sekundárního strabismu, zvýšení objemu očních pohybů a korekce polohy oka na oběžné dráze),
  • operace levator (s retrakcí horního víčka) a blefaroplastika [2, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

  • Doporučuje se pečlivě zdůvodnit načasování a posloupnost chirurgického zákroku a sledovat sled sledů činností: dekomprese orbity, operace na očních svalech, intervence na očních víčkách současně nebo s následnou blefaroplastikou [2, 13, 24, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - III)

Poznámky Téměř všechny studie naznačují účinnost a dostatečnou bezpečnost dekomprese orbity, pokud se provádí podle přísných indikací určených oftalmologem. Neexistují však žádné údaje o tom, která technika je výhodnější z důvodu heterogenity sledovaných skupin pacientů a nedostatečného počtu samotných randomizovaných klinických studií. Dekomprese orbitu by měla být prováděna u pacientů s euthyroidním stavem a neaktivní (nejméně během posledních 6 měsíců) EOC [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

3.3 Další ošetření

Léčba zoufalství nebo terapie s neprokázanou účinností zahrnuje léčbu somatostatinem # ** analogy, azathioprinem # **, tsimeksonomem # a intravenózním podáváním imunoglobulinů (Ig) #. Dvě studie ukázaly výhodu kombinace perorální GK s cyklosporinem # **. Některé studie s otevřeným zdrojovým kódem ukázaly potenciální účinnost imunomodulátorů, jako je rituximab #, etanercept #. Ačkoli randomizované klinické studie nebyly dostatečně provedeny [43, 66, 67, 79, 81].

4. Rehabilitace

  • Doporučené rekonstrukční operace na oběžné dráze (reziduální exophthalmos), okulomotorické svaly (sekundární strabismus) a oční víčka (zbytková retrakce horních nebo dolních víček, blefaroplastika) s neaktivním EOP. Dlouhodobý průběh zesilovače obrazu není kontraindikací pro rekonstrukční chirurgii [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň spolehlivosti důkazů - Ib) t

Komentář: Po přechodu onemocnění do neaktivní fáze má řada pacientů stále funkční potíže (diplopie) a / nebo estetický charakter (různá šířka palpebrální fisury), což významně snižuje kvalitu života pacientů, zejména v produktivním věku. Operace na EOM a očních víčkách umožňují korigovat diplopii, zlepšit funkci a vzhled očních víček [21, 23].

  • Doporučuje se v případě relapsu EOP po rekonstrukční operaci předepsat systémovou terapii methylprednisolonem ** a / nebo radiační terapií za použití stejných režimů.

Poznámky: V současné době nejsou prováděny žádné randomizované klinické studie, zda je po rekonstrukční léčbě potřeba rekonstrukční operace. Až dosud byla tato otázka otevřená.

5. Prevence a následná opatření

  • Pro prevenci vážení onemocnění se doporučuje úplné ukončení kouření u pacientů s EOP. Odvykání kouření je povinným doporučením pro kuřáky s DTZ a EOP při přípravě na RET [25, 55, 58].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

  • Doporučuje se vyšetřovat pacienty s neaktivním stupněm intenzifikátoru obrazu u oftalmologa každých 6 měsíců.
  • Doporučuje se, aby v případě podezření na EOC endokrinologem bylo dosaženo adekvátní léčby pro rychlé dosažení a udržení stabilní euthyroidismu [10, 76].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

  • Doporučuje se, aby všichni pacienti s difuzně toxickým strumou a autoimunitní tyreoiditidou byli vyšetřeni oftalmologem [10].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

Poznámky Kromě standardního oftalmologického vyšetření by měl algoritmus pro vyšetřování oftalmologa zahrnovat: studii barevného vidění, vypočítanou perimetrii (rafinovaná zorná pole), počítačovou tomografii orbit ve dvou projekcích.

  • Doporučuje se monitorovat pacienty s EOP oftalmologem během prvního roku po provedení komplexní léčby léky.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (míra důvěryhodnosti důkazů - IV)

Poznámky Dynamické vyšetření oftalmologem zahrnuje: měsíční visometrii, tonometrii a biomikroskopii, každých 6 měsíců - počítačovou perimetrii a studii barevného vidění, rok po ukončení léčby - orbitální tomografii ve 2 projekcích s povinnou densitometrií měkkých tkání. Pozorování endokrinologa a studium hormonálního stavu (TSH, T3, zdarma T4, protilátek proti receptoru TSH) - čtvrtletně.

  • Po prvním ročníku po ukončení komplexního léčení se doporučuje dispenzární pozorování pacientů s EOP v následujícím režimu: visometrie, tonometrie a biomikroskopie každých šest měsíců, počítačová perimetrie a vyšetření barevného vidění jednou ročně. Počítačová tomografie orbity ve 2 projekcích s povinnou denzitometrií měkkých tkání a osteodensitometrií se provádí podle indikací. Pozorování endokrinologa a studium hormonálního stavu (TSH, T3, zdarma T4, protilátek proti receptoru TSH) - čtvrtletně.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (míra důvěryhodnosti důkazů - IV)

6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění

  • Při volbě léčebného protokolu se doporučuje vzít v úvahu, že diabetes mellitus a / nebo arteriální hypertenze nejsou kontraindikacemi léčby glukokortikoidy nebo chirurgickou léčbou EOP.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV) t

Komentář: Systémová léčba glukokortikoidy může vést k rozvoji nebo zhoršení diabetu a / nebo arteriální hypertenze. Indikace pro podávání glukokortikoidů jsou však stejné jako u pacientů bez diabetu mellitus a arteriální hypertenze. Je velmi důležité pečlivě kontrolovat krevní glukózu a krevní tlak, kontrolu endokrinologa. Během pulzní terapie glukokortikoidy by měla být pečlivě předepsána thiazidová nebo smyčková diuretika, aby se zabránilo hypokalemii. Stejný princip platí i pro chirurgickou léčbu.

Radiační terapie může přinejmenším zvýšit riziko retinopatie u pacientů s diabetem a hypertenzí. Diabetes mellitus v nepřítomnosti retinopatie je relativní kontraindikací k radiační terapii, ale v současné době není tento důkaz dostatečný.

  • Doporučuje se úplné ukončení kouření - známý rizikový faktor pro progresi a závažnější průběh obrazové zkumavky, což potvrzuje řada studií. Je ukázán vztah závislý na dávce mezi počtem cigaret kouřených denně a pravděpodobností vývoje zesilovače obrazu. Kouření zvyšuje pravděpodobnost progrese EOP po terapii radioaktivním jódem DTZ. Ukončení kouření je spojeno s lepším výsledkem. Všichni pacienti s DTZ by měli být informováni o vysokém riziku vzniku EOP u kuřáků se zaměřením na vliv kouření na: vývoj EOP; zhoršení EOP; snížení účinnosti léčby EOP; progresi EOP po léčbě 131 I [25, 55, 58].

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (míra důvěryhodnosti důkazů - IIb)

  • Doporučuje se, aby pacientka nebyla doporučena, pokud nejsou dodržena doporučení pro odvykání kouření.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň spolehlivosti důkazů - IV).


Následující Článek
Drogy a drogy pro štítnou žlázu