Jiná netoxická struma (E04)


Vyloučeno:

  • vrozená struma:
    • NDE (E03.0)
    • difuzní (E03.0)
    • parenchymální (E03.0)
  • struma spojená s nedostatkem jódu (E00-E02)

Netoxická struma:

  • difuzní (koloidní)
  • jednoduché

Koloidní uzel (cystický) (štítná žláza)

Netoxická mononodóza struma

Tyreoidální (cystický) uzel BDU

Cystická struma NOS

Polynodose (cystic) goiter BDU

Nodulární struma (netoxická) BDU

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí z 10. revize (MKN-10) přijata jako jeden regulační dokument, který zohledňuje dopady, příčiny veřejných výzev zdravotnických zařízení všech oddělení, příčiny smrti.

MKN-10 byla zavedena do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27. května 1997. №170

Vydání nové revize (ICD-11) plánuje WHO v roce 2022.

Nodulární struma MKB 10

Pojem nodulární struma v revizi ICD 10

Pro léčbu štítné žlázy naši čtenáři úspěšně používají klášterní čaj. Vzhledem k popularitě tohoto nástroje jsme se rozhodli nabídnout vám vaši pozornost.
Více zde...

Tato nozologická jednotka patří do třídy onemocnění endokrinního systému, poruch příjmu potravy a metabolických poruch (E00-E90), bloku onemocnění štítné žlázy (E00-E07).

Když už mluvíme o nodulární struma, je důležité si uvědomit, že tento koncept shrnuje pro MKB 10 různé formy onemocnění štítné žlázy, které se liší svým vzhledem a morfologickými charakteristikami. Jinými slovy, jedná se o uzliny nebo novotvary, které se nacházejí ve žláze a mají vlastní kapsli. Proces může být v závislosti na množství jeden nebo více uzlů. Současně je toto onemocnění schopno vyvolat viditelnou kosmetickou vadu stanovenou palpací nebo obecně potvrzenou pouze pomocí ultrazvukové diagnostiky. Rozlišují se tedy tyto morfologické typy struh:

Klasifikace

Revize MKB 10 však na základě klasifikace spočívala nejen v morfologii, ale i v příčinách, zdůrazňujících

  • Endemická struma v důsledku nedostatku jódu
  • Netoxická struma
  • Tiretoksikoz

Endemická struma s nedostatkem jodu

Podle MKB 10 je touto nozologickou jednotkou kód E01. Pro tuto patologii je charakteristická hypertyreóza. To znamená aktivitu štítné žlázy bez klinických projevů toxických účinků hormonů štítné žlázy. Syndrom tyreotoxikózy lze říci, když se vyskytnou příznaky intoxikace hormony štítné žlázy.

Etiologie

Jak název napovídá, příčinou tohoto onemocnění je nedostatek jódu v těle, s jediným rozdílem, v jakém těle tento prvek chybí. Pokud je nedostatek způsoben zhoršenou absorpcí jódu ve střevě nebo vrozenými patologiemi štítné žlázy, u nichž je produkce hormonu narušena, jedná se o variantu relativní nedostatečnosti. Absolutní nedostatek se vyskytuje v endemických oblastech, kde jsou voda, půda a potravinářské produkty kriticky nízké v jodu.

Patogeneze

S nedostatkem jódu se snižuje syntéza hormonů T3 a T4 a zpětná vazba v hypofýze zvyšuje produkci hormonu stimulujícího štítnou žlázu, což stimuluje hyperplastickou reakci ve tkáních štítné žlázy. V budoucnu se tento proces může oddělit, tj. S tvorbou nodulárního strumu nebo difuzí. Smíšený typ však není vyloučen.

Sporadické formy

V mcb 10 pod kódem E04 jsou uvažovány netoxické formy strumy. Vědci stále hovoří o konvenci rozdělení tohoto pojmu do konceptu endemického a sporadického, protože patogeneze a příčiny tohoto pojmu nejsou plně pochopeny. V revizích mcb 10 je netoxická forma rozdělena na jedno místo, více míst a difuzní.

Etiologie

Důležitou roli hrají genetické faktory ve vývoji sporadických forem. Bylo zjištěno, že ne všichni obyvatelé endemických oblastí vyvíjejí hypertyreózu, ale rodiny s vrozenými genetickými onemocněními spojenými s defektem chromozomu X jsou k němu náchylnější, takže tělo může změnit prah citlivosti na nedostatek jódu a stimulaci štítné žlázy. Klasické důvody zahrnují nedostatek aminokyseliny tyrosinu, který je nezbytný pro syntézu tyroxinu. Léčiva ve složení s chloristany, lithnými solemi, thiomočovinou.

Tyreotoxikóza

Pod kódem E05 je thyrotoxikóza samostatně uvedena v MKB 10. Tento klinický syndrom je způsoben negativním účinkem přebytku TSH. Tyreotoxikóza je důsledkem onemocnění štítné žlázy, a to:

  • difuzní toxická struma
  • autoimunitní tyreoiditida
  • nadměrný příjem jódu nebo hormonů štítné žlázy
  • toxický adenom
  • adenomu hypofýzy
  • zvýšení citlivosti na hormony štítné žlázy

Jak léčit a jak zabránit opětovnému rozvoji nodulární strumy ve štítné žláze

Goiter - zvětšená štítná žláza. Nodulární struma je fenomén, kdy struktura hypertrofované štítné žlázy je heterogenní, v ní jsou objemné nodulární formace detekovány nebo detekovány pouhým okem.

Přesná diagnóza nodulární strumy je slyšet u 9 z 10 pacientů s strumou. V 85–90% všech případů této patologie se tedy nachází nodulární koloidní proliferující struma.

Žádný endokrinolog nebude schopen přesně říct, proč se vyskytuje nodulární struma. Mezi příčiny uzlin ve štítné žláze se říká:

  • Nedostatečný příjem jódu v těle. Výzkumní pracovníci však fixují přibližně rovnoměrné geografické rozložení nodulární strumy, bez ohledu na přítomnost jodu v půdě.
  • Genetické patologie: Downův syndrom, Klinefelterův syndrom.
  • Špatný ekologický stav území.
  • Otrava těžkými kovy.
  • Chronická infekční onemocnění, nádory.
  • Chronický stres, kouření.
  • Věkové změny.

Štítná žláza a její funkce

Hodnota štítné žlázy a hormony štítné žlázy, které produkuje: trijodthyronin (T3) a tyroxin (T4) nelze přeceňovat. Podílí se na přeměně tuků a lepku na energii, přispívají k rozvoji bílkovin a vitaminu A, regulují nervový systém, jsou zodpovědní za harmonickou práci kardiovaskulárního systému a spolehlivosti svalového systému.

Štítná žláza se skládá z folikulů - sférických buněk, uvnitř kterých je koloidní látka. Tato látka je základem pro výrobu T3 a T4.

Je to důležité. Pokud se folikuly pod vlivem negativních faktorů zvyšují (jejich počet, velikost a také množství koloidní látky uvnitř zvyšují) - hovoří o tvorbě difuzně koloidního strumu. S výrazným nárůstem velikosti folikulů může růst epitelu v nich růst a pak je diagnostikována koloidní proliferující struma, což ztěžuje produkci hormonů.

Pokud se zvětší pouze jeden folikul nebo jedna skupina z nich, hovoří o nodulární strumě. Nejběžnější nodulární struma vzniká právě z difuzně koloidního proliferačního procesu.

Nodulární struma a její klasifikace

Ačkoliv je převážně nodulární struma tvořena koloidem, v 5–8% zjištěných případů je výsledkem adenomu a v 1–5% indikuje přítomnost maligního tumoru. Povaha tvorby uzlů v těchto případech je zcela odlišná.

Pro informaci. Podle statistik se počet případů detekce strumy zvyšuje s věkem pacientů, což naznačuje, že struma je ve věcech souvisejících změn ve štítné žláze. Nodulární struma se vyskytuje 2–5krát častěji u žen než u mužů, nejčastěji diagnostikovaných u žen v menopauzálním věku. Během tohoto období se významně zvyšuje frekvence detekce u žen (8-10krát častěji než u mužů).

Nodulární struma je kolektivní název, tato velká skupina zahrnuje takové morfologické typy strumy:

  • Solitární uzel, když je pouze jeden uzel.
  • Více míst, pokud existují dva nebo více uzlů.
  • Konglomerát, s několika uzly spojenými dohromady a tvořící konglomerát; velmi často se konglomeráty nacházejí v celé oblasti štítné žlázy.
  • Difuzní-nodulární implikuje zvýšení celé žlázy a tvorbu uzlů.
  • Pravá cysta štítné žlázy (velmi vzácná).
  • Folikulární adenom (benigní nádor).
  • Maligní vzdělávání.

Existuje klasifikace WHO (World Health Organization), která rozděluje všechny typy struh na tři stupně podle velikosti:

  • 0 stupeň zvětšení štítné žlázy: struma chybí.
  • Stupeň 1: na palpaci je cítit struma, ale není viditelný pro oko.
  • Stupeň 2: zvýšení je hmatatelné a jasně viditelné.

Známky nemoci

Je to důležité. Pouze u 5% případů je nodulární struma detekována palpací v ordinaci lékaře. Ultrazvuková diagnostika u jiných onemocnění představuje přibližně 50% všech nově zjištěných případů.

Nodulární struma se nemusí projevit a často nevyžaduje léčbu vzhledem k malé velikosti uzlů.

Po detekci strumy a diagnostiky, pokud se zjistí, že hormony nejsou narušeny, se doporučuje provádět monitorování a podstoupit ultrazvukové vyšetření štítné žlázy 1-2krát ročně.

Pokud existují příznaky, které indikují nerovnováhu hormonů štítné žlázy (T3 a T4), provádí se hormonální korekční terapie.

V přítomnosti 1 stupně nodulárního strumu se tyto znaky objevují:

  • škrábání bolesti v hrdle, obtíže při polykání;
  • těžkosti v hlavě, bolesti hlavy, závratě;
  • ztráta hmotnosti bez stravy, s neustále přítomným pocitem hladu;
  • únava, pocení;
  • nervozita a deprese, třesoucí se v rukou;
  • subfebrilní stav.

Je to důležité! Při pohmatu hrudky v oblasti štítné žlázy nebo při zjištění příznaků nodulární strumy v sobě byste se měli poradit s endokrinologem a podstoupit vyšetření.

Diagnostika

Když je detekována nodulární struma, provádí se instrumentální diagnostika, která je určena k určení nejen velikosti uzlů, jejich počtu, ale také řady dalších důležitých parametrů.

Ultrazvuk vám umožní instalovat:

  • Povaha (rychlost) růstu uzlu (s opakovanými studiemi).
  • Tvorba kalcinátů (sloučenin solí).
  • Přítomnost fibrózy štítné žlázy.
  • Vnitřní obsah místa (může to být kapalina, látka nebo koloid).

Ujistěte se, že provádíte vyšetření krve a moči na hormony štítné žlázy a TSH, což umožňuje detekci přítomnosti tyreotoxikózy.

Je to důležité. Ve studii goiter stránky s velikostí více než 1 cu. viz informativní metoda je jemná jehla aspirační biopsie. Cytologická analýza obsahu umožňuje rozpoznat rakovinu štítné žlázy a odlišit ji od benigního nádoru.

X-ray hrudníku může být také předepsán, když je uzel umístěn za hrudní kostí a je použita speciální kontrastní látka (injikovaná do jícnu).

Nejvíce informativní techniky dnes jsou počítačové a magnetické resonance typy tomography. Tyto studie jsou však také součástí nejdražších postupů.

Komplikované případy nodulárního strumu mohou vyžadovat chirurgický zákrok pro diagnostické účely nebo zavedení radioaktivního jodu. Podle stupně akumulace jódových uzlů se dělí na "horké" a "studené".

Léčba nodulární strumy

Náhodně nalezené jednotlivé uzly, které pacientovi nevadí a neruší rovnováhu hormonů štítné žlázy v těle, vyžadují pouze kontrolu. To je charakteristické pro nodulární koloidní proliferující strumu. V tomto případě endokrinologové doporučují periodický ultrazvuk štítné žlázy a lymfatické uzliny v krku.

Léčba multivodulární strumy štítné žlázy nebo velkého uzlu (větší než 1 cm3) se stanoví na základě jeho morfologického stavu, umístění a velikosti. Mezi metodami léčby jsou tři hlavní:

  • léčba drogami,
  • chirurgické odstranění uzlu
  • zavedení radioaktivního jodu do něj.

Která z metod zvolit, rozhodne endokrinolog.

Pokud je hormonální rovnováha narušena, aplikuje se terapie hormonem štítné žlázy. L-tyroxin je absolutním analogem přirozeného hormonu T4, který tělo dobře vstřebává. Neexistuje však žádný lék a hormonální terapie se provádí po celý život.

Léčba hormony štítné žlázy se také provádí po chirurgickém odstranění štítné žlázy nebo její části a po léčbě radioaktivním jodem.

Zavedení radioaktivního jodu do uzlové dutiny je jednou z nejúčinnějších metod léčby nodulární strumy. Jeho nevýhodou je, že hormonální kompenzace vznikající hypotyreózy bude muset být provedena po celý život.

Chirurgická resekce se používá k odstranění zhoubného nádoru, s výrazným kompresním syndromem (komprese goitru sousedních orgánů), příliš výrazným kosmetickým defektem a v dalších případech, kdy existují speciální indikace. Jeden uzel nebo konglomerát může být odstraněn, podíl štítné žlázy nebo žlázy úplně.

Léčba nodulárního strumu lidovými metodami

Když se nachází uzel v oblasti štítné žlázy, musíte navštívit endokrinologa. Bude zkoumat a předepisovat léčbu.

Pro informaci. Endokrinologové doporučují použití tradičních metod léčby u pacientů s difuzním nodulárním struma štítné žlázy, kdy není nutná medikamentózní korekce, stejně jako koloidní proliferující nodulární struma v intervalech mezi hormonálními přípravky.

Léčba lidovými prostředky pomůže udržet nezbytnou rovnováhu jódu v těle. Mezi nejznámější metody patří ošetření černoplodých černých a mořských kale. Léčba bílých kořenů rovachi podle lidových léčitelů pomáhá snižovat uzly.

Chokeberry

K ošetření bude potřeba 1 kg cukru a 3 kg čerstvých bobulí jeřabin. Bobule je třeba mlít cukrem a pak 3 krát denně po dobu 2 lžiček. před jídlem. Zmrazené bobule se také používají k ošetření, ale obsahují méně živin a jódu.

Moře kale

Sea kale (kelp) je klasifikován jako produkt s nejbohatším jodem. Používá se k léčbě nodulárního struhového prášku této řasy, která se prodává v lékárnách. Vezměte to do lžičky třikrát denně. Omyjte velkým množstvím vody. Průběh léčby musí být nejméně jeden měsíc.

Potentilla bílá

Kořen této rostliny má léčivý účinek na štítnou žlázu. Tradiční léčitelé tvrdí, že stříbřitý je schopen snížit nodulární strumu.

Pro léčbu štítné žlázy naši čtenáři úspěšně používají klášterní čaj. Vzhledem k popularitě tohoto nástroje jsme se rozhodli nabídnout vám vaši pozornost.
Více zde...

Pro léčbu budete potřebovat 50 g bílého kořene potence a 0,5 litru vodky. Kořen musí trvat 15 dní bez světla, při pokojové teplotě. Přijmout ráno a večer na lžíci se smýt velkým množstvím vody. Po 30 dnech recepce si nezapomeňte vzít týdenní přestávku.

Pampeliška

Tento obklad s nodulární strumou pomáhá zmírnit otoky krku a jeho složení je velmi jednoduché.

Musíte si vzít čerstvé listy pampelišky, natáhnout je rukama. Pak vložte listy do předehřátého roztaveného másla a položte na krk jako obklad, dobře zabalený. Edém prochází během několika dní. Postup můžete opakovat po 3 dnech.

Prevence nemocí

Jedním z nejvíce propagovaných způsobů, jak zabránit nodulární strumě, je konzumace požadovaného množství jodu z potravin.

Je také užitečné užívat farmaceutická léčiva jod: tablety jodomarin, aktivní jód.

Je to důležité! Profylaktické podávání léků obsahujících jód, pouze pod dohledem endokrinologa. Přebytek jódu v těle je stejně nebezpečný jako jeho nedostatek.

Mezi další preventivní opatření patří zdravý životní styl, řádný odpočinek a posílení imunity.

Léčba uzlin štítné žlázy

Pouze kompetentní endokrinolog může určit uzliny ve štítné žláze a předepsat léčbu. Během vyšetření jsou detekovány novotvary a palpací mohou být detekovány velké plomby. Menší uzly jsou jasně viditelné během ultrazvuku. Většina nádorů ve štítné žláze je benigní a nevyžadují zvláštní léčbu.

Příznaky uzlin štítné žlázy

Samotné uzliny nejsou nemocí, ale pouze příznakem. Pro správné zpracování je důležité určit povahu těsnění a zejména jeho umístění. Bohužel ne všichni obyvatelé podléhají pravidelnému lékařskému vyšetření, takže lidé často vyhledávají pomoc u lékaře s již zahájeným onemocněním. Malé a bezpečné uzliny štítné žlázy mají schopnost růst a být znovuzrozeny, aniž by něco ukazovaly. Zřejmé znaky jsou patrné, když je nádor zhoubný a rychle postupuje.

Podezření na uzliny ve štítné žláze může být z několika důvodů:

  1. Nepohodlí v krku.
  2. Pocit bolesti a pálení.
  3. Zmáčknutí hrtanu a jícnu s příliš velkými nádory.
  4. Obtížné dýchání, polykání, nepravidelnosti hlasu, nesouvisející s chladem.

Pravidelné vyšetření endokrinologem je nezbytné pro jedince, kteří podstoupili ozáření, pracují v nebezpečných a nebezpečných podmínkách a mají genetickou predispozici k patologickým stavům endokrinního systému. Jakmile se objeví první příznaky selhání štítné žlázy, je nutné kontaktovat specialistu.

Jak a co léčit uzliny štítné žlázy

Způsob léčby závisí na povaze detekovaných uzlů, a nikoli na jejich velikosti a množství. Ani úroveň specifických hormonů neumožňuje vždy určit, zda je nádor maligní. K tomu je nutné provést biopsii.

Koloidní uzly jsou považovány za nevinné. Jedná se o benigní novotvary, které nejsou schopny znovuzrození, a proto nejsou nebezpečné pro člověka. Pokud je štítná žláza postižena těsněním o průměru menším než 1 cm, není léčba indikována. Je dostačující, aby pacient podstoupil jednou ročně kontrolní ultrazvuk.

Chirurgická léčba koloidních uzlin štítné žlázy se provádí v přítomnosti následujících indikací:

  1. Obtížné polykání a dýchání.
  2. Nadměrná syntéza hormonů v uzlech (toxický adenom).
  3. Vnější projevy onemocnění (ošklivé boule v krku).

Pro místa jiné povahy lékař předepíše konzervativní, minimálně invazivní nebo chirurgickou léčbu.

Konzervativní léčba uzlin ve štítné žláze

První podmínkou účinné léčby je identifikace a eliminace faktorů, které vyvolaly patologické procesy v těle žlázy. Existuje mnoho důvodů, proč se štítná žláza zvětšuje, takže lékař pečlivě volí každého pacienta.

Cílem konzervativní léčby je snížení zátěže štítné žlázy. K tomu můžete přiřadit:

  • injekce umělých hormonů;
  • užívání léků obsahujících jod

Léčba léky může zmírnit pouze symptomy onemocnění a zastavit růst uzlu, ale není možné vyléčit pacienta pouze konzervativními metodami.

Minimálně invazivní léčba uzlin štítné žlázy

Minimálně invazivní léčba má oproti operaci několik výhod. Za prvé, je možné se vyhnout hormonálnímu deficitu během období zotavení. Za druhé, pacient nemusí být hospitalizován. Všechny procedury jsou prováděny ambulantně a neovlivňují lidský výkon. Zatřetí, existuje celá řada komorbidních onemocnění, u kterých je operace kontraindikována. Minimálně invazivní metody mohou léčit malé děti a osoby v důchodovém věku.

  1. Ethanol sclerotherapy. Ethanol se vstřikuje do uzlů speciální injekční stříkačkou.
  2. Léčba ultrazvukem.
  3. Jemná jehla s biopsií.
  4. Radiofrekvenční tepelné zničení. Místo je ovlivněno rádiovými vlnami určité frekvence. Způsobují lokální ohřev v tkáních a následnou destrukci novotvaru.
  5. Laserem indukovaná termoterapie nebo léčba uzlin štítné žlázy laserem. Postup se provádí pod kontrolou ultrazvuku, takže účinek paprsku je bod, neovlivňuje okolní tkáň.

V případě, že je takováto léčba hardwaru neúčinná, je chirurgicky odstraněn nádor z těla žlázy.

Chirurgická léčba uzlin štítné žlázy

Chirurgie je naprosto ukázána, pokud:

  • uzly jsou znovuzrozeny do zhoubných nádorů;
  • rakovina žláz diagnostikována;
  • uzly rostou velmi rychle;
  • v těle ucpávky jsou těsnění větší než 3 cm v průměru;
  • vyvíjí se toxický adenom.

Lékař odstraní část nodulární formace (hemithyroidektomii) nebo všechny těsnění z těla žlázy (tyreoidektomie). Lymfatické uzliny jsou také odstraněny, ve kterém patologické buňky budou nalezené.

Před zákrokem chirurg konzultuje pacienta, vysvětluje, jak se připravit na ultrazvuk štítné žlázy a jaká omezení pozorovat v pooperačním období.

Lidové léky na uzliny štítné žlázy

Lidové léky pomáhají zmírnit příznaky nemoci a slouží jako doplněk k tradiční léčbě. Je lepší použít jakýkoliv předpis po konzultaci se svým lékařem.

  • Tinktura kořenů kapradí na 6% octa pomůže zbavit se pocitu komatu v krku. Prostředky pro vnější tření, průběh léčby je 10 dnů.
  • Existují důkazy, že uzliny mohou být vyléčeny pomocí urinoterapie. Účinnost pleťových vod s močí však není vědecky prokázána.
  • U tyreotoxického adenomu je možné odebírat bujóny z puchýřkovitého fucusu, obyčejné černohlavé, třílisté hodinky, srdcovky, mincovny pole, lebky bajkalské. Tyto bylinky sníží funkci štítné žlázy, uklidní pacienta a pomohou normalizovat krevní tlak.
  • Šťáva z čerstvých dřevěných vši pomáhá stabilizovat psycho-emocionální pozadí u pacientů s uzlinami ve štítné žláze. Take čerstvé šťávy kurzy po dobu tří týdnů. Na konci kursu, po přestávce 30 dnů, se odvar z dřevin a šípků. Ošetření se provádí na jaře a na podzim.

Štítná žláza je jedním z nejdůležitějších orgánů člověka. Nelze ignorovat žádné odchylky v jeho fungování. Jakékoliv nemoci, dokonce i rakovinové uzliny, dobře reagují na léčbu v rané fázi.

Nodulární struma u dospělých

Nodulární struma u dospělých

  • Ruská asociace endokrinologů

Obsah

Klíčová slova

nodulární koloidní struma

rakoviny štítné žlázy

jemná jehla sání biopsie

Zkratky

WHO - Světová zdravotnická organizace

DND - difuzní netoxická struma

TSH - Hormon stimulující štítnou žlázu

St.T4 - volný tyroxin

T3 - volný trijodthyronin

Ultrazvuk - ultrazvuk

UKZ - nodální nebo multinodulární koloidní struma

TAB - biopsie sání s jemnou jehlou

Štítná žláza - štítná žláza

cAMP - cyklický adenosinový monofosfát

Pojmy a definice

Medicína založená na důkazech je přístupem k lékařské praxi, kdy rozhodnutí o použití preventivních, diagnostických a léčebných opatření jsou přijímána na základě dostupných důkazů o jejich účinnosti a bezpečnosti a tyto důkazy jsou vyhledávány, porovnávány, zobecňovány a široce distribuovány pro použití v zájmu pacientů.

Onemocnění - narušení aktivity těla vyplývající z vystavení patogenním faktorům, schopnost přizpůsobit se měnícím se podmínkám vnějšího a vnitřního prostředí a zároveň měnit ochranné a kompenzační reakce a mechanismy organismu.

Instrumentální diagnostika - diagnostika pro vyšetření pacienta různými přístroji, přístroji a nástroji.

Laboratorní diagnostika - soubor metod zaměřených na analýzu studovaného materiálu pomocí různých specializovaných zařízení.

Lékařský zásah - prováděný zdravotnickými pracovníky a jinými pracovníky, kteří mají právo vykonávat lékařskou činnost ve vztahu k pacientovi, ovlivňující tělesný nebo duševní stav osoby a preventivní, diagnostický, terapeutický, rehabilitační nebo výzkumně orientovaný typ lékařských prohlídek a / nebo lékařských postupů, umělé přerušení těhotenství.

Zdravotnický pracovník - fyzická osoba, která má zdravotní nebo jiné vzdělání, pracuje ve zdravotnické organizaci a jehož pracovní (pracovní) funkce zahrnují lékařskou činnost nebo osobu, která je individuálním podnikatelem, který přímo vykonává lékařskou činnost.

Pracovní skupina se skládá ze dvou nebo více osob stejných nebo různých profesí, kteří pracují společně a ve shodě na vytvoření klinických pokynů a kteří nesou celkovou odpovědnost za výsledky této práce.

Stav - změna v těle, vyplývající z vystavení patogenním a (nebo) fyziologickým faktorům a vyžadující poskytnutí lékařské péče;

Syndrom - soubor symptomů se společnou etiologií a patogenezí.

Diplomová práce je výrok, jehož pravdivost musí být prokázána argumentem nebo vyvrácena protikladem.

Úroveň důvěryhodnosti důkazů - odráží míru důvěry, že účinek zjištěný při použití lékařského zásahu je pravdivý.

Chirurgický zákrok je invazivní postup, který může být použit pro diagnostické účely a / nebo jako způsob léčby onemocnění.

Chirurgická léčba - způsob léčby onemocnění oddělením a spojením tkání během chirurgického zákroku.

1. Stručná informace

1.1 Definice

Nodulární nebo multinodulární struma je kolektivní klinická koncepce, která spojuje všechny hmatatelné fokální ložiska ve štítné žláze, které mají odlišné morfologické charakteristiky.

Nodulární nebo multinodulární koloidní struma (UKZ) je onemocnění štítné žlázy vyplývající z fokální proliferace tyrocytů a hromadění koloidů.

Netoxická struma je onemocnění charakterizované difuzním nebo nodulárním zvětšením štítné žlázy bez narušení její funkce.

1.2 Etiologie a patogeneze

Existuje mnoho etiologických faktorů ve vývoji nodulární netoxické strumy (goitrogenní látky, defekt v syntéze hormonů štítné žlázy), ale nedostatek jódu je nejčastější příčinou jejího vývoje. Rozptýlené endemické struma a nodulární koloidní struma jsou zahrnuty v rozsahu onemocnění jodovým deficitem.

V časných stadiích vývoje strumy (zpravidla u dětí, dospívajících a mladých lidí) dochází k kompenzační hypertrofii tyrocytů.

Tvorba nodulárních útvarů ve štítné žláze je považována za involuci orgánu na pozadí difuzního endemického goiteru v podmínkách chronického nedostatku jodu.

Není pochyb o tom, že všechny adaptační reakce jsou stimulovány a kontrolovány hormonem stimulujícím štítnou žlázu (TSH). Nicméně, jak bylo prokázáno v mnoha dokumentech, hladina TSH s difúzním netoxickým goiterem (DND) se nezvyšuje. V sérii studií in vivo a in vitro byly získány nové údaje o autoregulaci štítné žlázy jódem a autokrinními růstovými faktory. Podle moderních konceptů je zvýšení produkce TSH nebo zvýšení citlivosti tyrocytů na ni jen nepatrné v patogenezi jaterně nedostatečného strumu. Hlavní roli hrají autokrinní růstové faktory, jako je růstový faktor podobný inzulínu 1, epidermální růstový faktor a fibroblastový růstový faktor, které mají za podmínek poklesu obsahu jódu ve štítné žláze silný stimulační účinek na tyrocyty. Experimentálně bylo prokázáno, že když byl k kultuře tyrocytů přidán jodid draselný (KI), byl pozorován pokles exprese mRNA cAMP (cyklického adenosinmonofosfátového) indukovaného TSH indukovaného inzulínem podobným růstovým faktorem 1 a jeho úplné zastavení s významným zvýšením dávky jodidu draselného.

Je dobře známo, že jód sám o sobě nejen slouží jako substrát pro syntézu hormonů štítné žlázy, ale také reguluje růst a funkci štítné žlázy. Proliferace tyrocytů je nepřímo úměrná obsahu jódu intrathyroidu. Vysoké dávky jodu inhibují absorpci jódu, jeho organizaci, syntézu a vylučování hormonů štítné žlázy, absorpci glukózy a aminokyselin. Jód, vstupující do tyrocytů, interaguje nejen s tyrosylovými zbytky v tyreoglobulinu, ale také s lipidy. V důsledku toho vznikající sloučeniny (jodolaktony a jodaldehydy) jsou hlavními fyziologickými blokátory tvorby autokrinních růstových faktorů. V lidské štítné žláze bylo identifikováno mnoho různých jodolaktonů, které vznikají v důsledku interakce membránových polynenasycených mastných kyselin (arachidonových, dokosahexaenoových atd.) S jodem v přítomnosti laktoperoxidázy a peroxidu vodíku.

V podmínkách chronického nedostatku jódu dochází ke snížení tvorby jodiplidů - látek, které inhibují proliferativní účinky autokrinních růstových faktorů (typ inzulínového typu růstového faktoru 1, růstový faktor fibroblastů, epidermální růstový faktor). Kromě toho, když je obsah jodu nedostatečný, zvyšuje se citlivost těchto autokrinních růstových faktorů na růstové účinky TSH, produkce transformačního růstového faktoru b se snižuje, což normálně slouží jako inhibitor proliferace, a aktivuje se angiogeneze.

To vše vede ke zvýšení štítné žlázy, tvorbě jitru s nedostatkem strumy.

Kromě nedostatku jódu, jiné příčiny související s rozvojem goiter patří kouření, přičemž některé léky a faktory životního prostředí. Pohlaví, věk, dědičná predispozice také záleží.

1.3 Epidemiologie

Podle epidemiologických studií provedených Federálním centrem endokrinologického výzkumu v Ruské federaci neexistují žádná území, ve kterých by populace nebyla ohrožena rozvojem onemocnění jodovým deficitem. Prevalence difuzní endemické strumy v různých regionech Ruska se pohybuje od 5,2 do 70% a národní průměr je 31%. U žen se struma vyvíjí 2-3krát častěji než u mužů.

V regionech s přítomností jódového deficitu je prevalence UKZ 30% u lidí starších 35 let a více než 50% u lidí starších 50 let. Výskyt rakoviny štítné žlázy u nodulárního strumu je asi 5–10%.

1.4 Klasifikace podle ICD-10

Jiná netoxická struma (E04)

E04.1 - Netoxický jednovidový struh.

E04.2 - Netoxická multivodulární struma.

E04.8 - Jiné určené formy netoxického struma

E04.9 - Netoxická struma nespecifikovaná

Klasifikace

Stupeň zvětšení štítné žlázy metodou palpace WHO (2001):

? 0 (nula) stupeň - není žádná struma (objem každého laloku nepřekračuje objem distálního falangy palce subjektu).

? Stupeň 1 - struma je hmatatelná, ale není viditelná, když je krk normální. To zahrnuje uzliny, které nevedou ke zvýšení samotné žlázy.

? 2 stupně - struma je jasně viditelná v normální poloze krku.

Mezinárodní cytologická klasifikace (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

• Kategorie I - neinformativní vpich (periferní krev, tlustý koloid, cystická tekutina);

• Kategorie II - benigní tvorba (koloidní a adenomatózní uzliny, chronická autoimunitní tyreoiditida, subakutní tyreoiditida);

• Kategorie III - atypie nejisté hodnoty (bodnutí obtížné pro interpretaci s podezřením na nádorovou lézi);

• IV kategorie - folikulární neoplasie;

• Kategorie V - podezření na maligní nádor (podezření na papilární karcinom, podezření na medulární karcinom, podezření na metastatický karcinom, podezření na lymfom);

• Kategorie VI - maligní nádor (papilární karcinom, špatně diferencovaný karcinom, medulární karcinom, anaplastická rakovina).

2. Diagnóza

2.1 Stížnosti a historie

Netoxická struma malé velikosti je obvykle asymptomatická. Goiter je obvykle náhodný nález.

V drtivé většině případů, v podmínkách mírného a mírného nedostatku jodu, palpatické změny ve štítné žláze jsou detekovány jen s cíleným vyšetřením.

V podmínkách středně těžkého a těžkého nedostatku jodu může goiter dosáhnout velkých velikostí a způsobit rozvoj kompresního syndromu s výskytem obtíží s dýcháním a polykáním, stejně jako s kosmetickým defektem na krku. Na pozadí nodulární a multinodulární strumy lze v budoucnu vytvořit funkční autonomii štítné žlázy, která je jednou z hlavních příčin vzniku tyreotoxikózy v oblastech s nedostatkem jodu.

2.2 Fyzikální vyšetření

Klinické (fyzikální) vyšetření pacienta s nodulární strumou by mělo zahrnovat posouzení lokálních příznaků (změna hlasu, dysfagie, paralýza hlasivky atd.), Příznaky dysfunkce štítné žlázy, anamnéza intervencí štítné žlázy v anamnéze, rodinná anamnéza, včetně přítomnosti nodulárního strumu a medulárního karcinomu u příbuzných, před ozářením oblasti hlavy a krku, žijící v podmínkách nedostatku jódu. Palpace detekuje uzly, obvykle více než 1 cm.

V případě retrosternálního nodálního / multinodálního strumu a velkého strumu je možno zaznamenat deformitu krku a někdy i kompresní syndrom, otoky krčních žil.

Je důležité poznamenat, že velikost štítné žlázy, která není vždy stanovena palpací, se shoduje s pravdou, například z důvodů nízké polohy samotné štítné žlázy nebo retrosternálního strumu. Palpace štítné žlázy by měla být doprovázena palpací krčních lymfatických uzlin.

2.3 Laboratorní diagnostika

  • Když byla u pacienta zjištěna nodulární tvorba štítné žlázy, bylo doporučeno stanovení bazální hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a krevního kalcitoninu.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A. Úroveň důvěryhodnosti důkazů 1.

Komentář: Vyhodnocení bazální hladiny kalcitoninu v krvi významně převyšuje TAB v diagnóze karcinomu štítné žlázy. Tato studie může ovlivnit indikace TAB, proto by měla být provedena v počáteční fázi průzkumu. Pokud je detekována snížená hladina TSH, je navíc stanovena hladina volného T4 a volného T3, pokud je detekován zvýšený TSH, je detekována hladina volného T4.

Hladina kalcitoninu by měla být posouzena s přihlédnutím k rozdílům mezi pohlavími v horním limitu referenčních hodnot, který závisí na způsobu jeho stanovení v konkrétní laboratoři.

  • Při zvýšených bazálních hladinách kalcitoninu, ale nižších než 100 pg / ml, je indikován stimulační test.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Komentář: Pokud je bazální hladina kalcitoninu vyšší než 100 pg / ml, je extrémně podezřelá pro medulární karcinom štítné žlázy.

Metodika stimulačního testu s glukonátem vápenatým

Po odběru krve ze žíly pro stanovení hladiny bazálního kalcitoninu se pacientovi podává intravenózní bolus po dobu 30 sekund glukonátem vápenatým v množství 2,5 mg (0,27 ml 10% roztoku) na 1 kg tělesné hmotnosti. Když pacient váží více než 70 kg, injikuje se 20 ml roztoku. Stimulovaná hladina kalcitoninu se stanoví 2 a 5 minut po injekci roztoku. Hladina stimulovaného kalcitonu nižší než 60 pg / ml se považuje za normální, od 60 do 100 pg / ml - vyžaduje opakovaný test po 6 měsících. Hladina stimulovaného kalcitoninu vyšší než 100 pg / ml je také extrémně podezřelá pro MTC.

  • Stanovení hladiny tyreoglobulinu a protilátek proti štítné žláze u nodulárního strumu v primárním stadiu diagnózy se nedoporučuje.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

2.4 Přístrojová diagnostika

  • Doporučuje se provést ultrazvukové vyšetření štítné žlázy.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A. Úroveň důvěryhodnosti důkazů 1.

Poznámka: Ultrazvuk je nejběžnější metodou vizualizace štítné žlázy a její strukturální patologie. Navzdory vysoké citlivosti při identifikaci uzlin štítné žlázy není ultrazvuk screeningovou metodou, protože vede k identifikaci velkého množství nehmatných incidentů. Takový přístup není odůvodněn ani z lékařského, ani z ekonomického hlediska.

Hlavním úkolem ultrazvuku pro nodulární strumu je určení indikace pro TAB a navigační řízení pro jeho implementaci.

Protokol ultrazvuku by měl obsahovat popis umístění a velikosti tvorby štítné žlázy a lymfatických uzlin, s ohledem na jejich ultrazvukové charakteristiky. Rozlišují se následující podezřelé ultrazvukové znaky (hodnocené pouze v pevných bodech nebo v pevných částech uzlů):

• hypoechoická pevná struktura;

• nepravidelný, neostrý nebo polycyklický obvod;

Bodové hyperechoické inkluze (mikrokalcináty);

• prevalence výšky uzlu po šířce („vyšší / nižší / širší“).

Nejdůležitějším diagnostickým stupněm ultrazvuku je studium regionálních lymfatických uzlin, které hodnotí následující příznaky:

• velikost (je nutné odhadnout průměr nebo anteroposteriorní velikost, ne délku. U všech krčních lymfatických uzlin, s výjimkou úrovně II, průměr není větší než 6 mm, pro úroveň II - ne více než 7–8 mm);

• poměr dlouhé a krátké osy;

Bodové hyperechoické inkluze (mikrokalcináty);

• povaha vaskularizace (brána nebo celá lymfatická uzlina);

• zvýšení echogenity lymfatické uzliny (podobné normální tkáni štítné žlázy).

Mezi nejzajímavější příznaky podezření na metastatické léze lymfatické uzliny patří mikrokalcináty, cystická složka, periferní vaskularizace, podobnost tkáně lymfatických uzlin s tkáně štítné žlázy; méně specifický - zvýšení velikosti, zaoblení kontur, nedostatek bran.

  • V přítomnosti podezřelých ultrazvukových signálů, úkol ultrazvuku zahrnuje posouzení pohyblivosti hlasivek. Pokud není možné zviditelnit hlasivky, doporučuje se fibrolaryngoskopie.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

  • Pro diferenciální diagnostiku benigních a maligních lézí štítné žlázy se doporučuje provést biopsii jemnou jehlou (vpichem).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení A. Úroveň důvěryhodnosti důkazů 1.

Komentář: Podle četných studií dosahuje senzitivita a specificita TAB při detekci karcinomu štítné žlázy 98–100%. Ujistěte se, že se provádí pod ultrazvukem kvalifikovaným lékařem jakékoli specializace (endokrinolog, endokrinní chirurg, onkolog, lékař radiační diagnostiky).

Indikace TAB:

• uzliny štítné žlázy o průměru nejméně 1 cm;

• uzlíky menší než 1 cm, pokud je pacient vystaven riziku agresivních forem rakoviny štítné žlázy v přítomnosti následujících faktorů:

- hladina bazálního nebo stimulovaného kalcitoninu je vyšší než 100 pg / ml;

- přítomnost rozšířených regionálních lymfatických uzlin;

- historie ozáření hlavy a krku;

- rodinná anamnéza PH;

- ochrnutí hlasivky;

- uzliny štítné žlázy náhodně identifikované s PET;

- věk pacientů mladších 20 let;

- když se změní ultrazvuková struktura benigních uzlin štítné žlázy (v procesu dynamického pozorování) nebo když se objeví zvětšené nebo pozměněné lymfatické uzliny.

Pokud jsou formace menší než 1 cm, pokud pacient nepatří k riziku výskytu agresivních forem rakoviny štítné žlázy, je TAB nepraktické bez ohledu na ultrazvukové charakteristiky uzlin štítné žlázy, s výjimkou pacientů mladších 20 let.

Zvýšení velikosti benigní nodulární tvorby není samo o sobě ve většině případů indikací opakovaného TAB.

TAB je metoda primární morfologické diagnostiky, ale ne metoda dynamického pozorování s cytologicky ověřenými benigními uzlinami štítné žlázy.

Při obdržení benigního cytologického hlášení z místa se zjevnými podezřelými ultrazvukovými příznaky TAB je nutné jej v blízké budoucnosti opakovat.

Když cystické anechoické uzly, bez ohledu na velikost TAB, nemají žádnou diagnostickou hodnotu, ale mohou být provedeny s lékařským účelem evakuace kapaliny a odstranění kosmetického defektu nebo kompresního syndromu okolních orgánů.

  • Když ultrazvuk detekuje změny regionálních lymfatických uzlin, je ukázáno, že cílí na TAB s vyšetření na vyplachování jehly pro tyreoglobulin nebo kalcitonin v závislosti na očekávané morfologické formě rakoviny štítné žlázy.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Poznámky: Po propíchnutí modifikované lymfatické uzliny se jehla promyje fyziologickým roztokem, zkumavkou, do které se odešle do laboratoře, aby se určil tyreoglobulin nebo kalcitonin. Metastatická léze lymfatických uzlin je charakterizována velmi vysokou koncentrací těchto hormonů při vymývání jehly (obvykle více než 1000 ng / ml nebo pg / ml).

  • Doporučuje se provést cytologické vyšetření materiálu získaného pomocí TAB

Úroveň důvěryhodnosti doporučení B. Úroveň důvěryhodnosti důkazů 2.

Komentář: Závěr cytologické studie by měl obsahovat cytologickou diagnózu, která umožní klinickému lékaři provést klinickou diagnózu a stanovit optimální léčebnou taktiku pro každého jednotlivého pacienta. Nejúčinnější využití šesti standardních kategorií závěrů moderní mezinárodní cytologické klasifikace (Bethesda Thyroid Classification, 2009)

Závěry, které obsahují pouze popisnou část, jakož i závěry bez specifické cytologické diagnózy („atypické buňky nebyly nalezeny“, „žádné údaje o rakovině“ atd.) Jsou považovány za neinformativní. V těchto situacích je nutné konzultovat hotové cytologické preparáty s jiným nezávislým morfologem nebo opakovat TAB ve specializovaném zdravotnickém zařízení.

  • Když nodulární struma s subklinickými nebo manifestními tyreotoxikózami pro diferenciální diagnostiku funkční autonomie a jiných příčin tyreotoxikózy, doporučuje se skenování štítné žlázy radioizotopovým skenováním.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Poznámky: Pro primární diagnózu nodulární strumy (pro detekci uzlin a hodnocení jejich velikosti) a pro primární diagnózu karcinomu štítné žlázy není informativní. Není konkurenční s metodou TAB pro stanovení rizika malignity štítné žlázy.

Indikace pro skenování je také ektopie štítné žlázy, která je obvykle detekována v raném dětství.

  • S velkou strumou a / nebo retrosternálním umístěním se pro vyhodnocení syndromu tracheální komprese doporučuje výpočetní tomografie (krk a horní mediastinum).

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

  • Radiografie orgánů krku s kontrastním jícnem a MRI se nedoporučuje, protože se jedná o neinformační metody.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

3. Léčba

Neexistují metody konzervativní léčby nodulárního netoxického struma.

  • U většiny pacientů s nodulární koloidní strumou při absenci zhoršené funkce štítné žlázy, kosmetického defektu a kompresního syndromu se doporučuje dynamické pozorování: stanovení TSH 1 krát za 12 měsíců, sledování ultrazvuku štítné žlázy 1 krát za 12 měsíců nebo méně.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Komentář: U ​​pacientů s lézemi štítné žlázy menšími než 1 cm s podezřelými ultrazvukovými příznaky, ale bez rizika vzniku agresivních forem rakoviny štítné žlázy, dynamické pozorování spočívá v periodickém ultrazvukovém vyšetření štítné žlázy 1krát za 6–12 měsíců. S nárůstem tvorby více než 1 cm nebo výskytem příznaků agresivity karcinomu štítné žlázy je ukázáno TAB.

  • Doporučuje se určit optimální léčebnou taktiku v souladu s klasifikací Bethesda:
    • Bethesda I: neinformativní vpich - pravděpodobnost malignity - 1–4%, doporučuje se opakovaný TAB;
    • Bethesda II: benigní vzdělávání, pravděpodobnost malignity - 0–4%, doporučuje se dynamické pozorování. Indikace pro chirurgickou léčbu v případě benigního vězení TAB:
      • syndrom tracheální komprese, založený na CT;
      • funkční autonomie s manifestní nebo subklinickou thyrotoxikózou s nemožností léčby radioaktivním jodem;
      • kosmetická vada, která snižuje kvalitu života;
    • • Bethesda III: nejistá hodnota atypie - pravděpodobnost malignity - 5–15%, doporučuje se opakovaný TAB; atypie neurčitých hodnot opakovaně - pravděpodobnost malignity - 20–40%, doporučuje se hemithyroidektomie;
    • • Bethesda IV: folikulární neoplasie - pravděpodobnost malignity - 15–30%, doporučuje se hemithyroidektomie; folikulární neoplasie více než 5 cm - pravděpodobnost malignity více než 50%, diskuse s pacientem o vhodnosti provedení tyreoidektomie;
    • • Bethesda V: podezření na maligní nádor - pravděpodobnost malignity –60–75%, doporučuje se tyreoidektomie;
    • • Bethesda VI: maligní nádor - pravděpodobnost malignity - 97–99%, doporučuje se tyreoidektomie.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Komentář: Vzhledem k nejednoznačnému názoru odborníků na přínos intraoperativního histologického výzkumu spojeného s nízkou informativností není doporučení pro jeho implementaci v III - V kategoriích závěrů cytologického výzkumu povinné a závisí na přijaté taktice v dané nemocnici.

  • Terapie radioaktivním jodem se doporučuje jako alternativní metoda, pokud existují indikace pro chirurgickou léčbu benigních lézí štítné žlázy ověřených údaji TAB s vysokým operačním rizikem. Při funkční autonomii štítné žlázy je metodou volby radioaktivní terapie jódem.

Úroveň důvěryhodnosti doporučení D. Úroveň důvěry v důkazy 4.

Alternativní chirurgická léčba

Předmětem dalšího studia jsou různé typy minimálně invazivní destrukce (perkutánní skleroterapie s ethanolem, destrukce laseru atd.). V některých případech mohou být považovány za alternativu chirurgické léčby pouze pro benigní léze štítné žlázy podle údajů TAB.

4. Rehabilitace

Zpravidla pacienti s nodulárním strumou, včetně po chirurgické léčbě, nevyžadují speciální rehabilitační opatření. Výjimku tvoří pacienti s vysokým rizikem operačních komplikací při poškození hlasového nervu a příštítných tělísek.

5. Prevence a následná opatření

Pro primární i sekundární prevenci poruch jódového deficitu, včetně nodální / multinodální koloidní strumy, je nutné zavést státní preventivní programy. Univerzální jodizace soli doporučená WHO jako univerzální vysoce účinná metoda profylaxe jódu v populaci. Ve skupinách se zvýšeným rizikem rozvoje onemocnění s nedostatkem jódu (těhotných a kojících dětí, dětí mladších 2 let) žijících v oblastech s nedostatkem jódu jsou zapotřebí další jodové přípravky (jodid draselný). Cílem preventivních opatření je dosažení optimální konstantní úrovně příjmu jódu obyvatelstvem.

Doporučené normy pro příjem jódu, vyvinuté WHO, závisí na věku a fyziologických vlastnostech a jsou: 90 mcg denně pro děti od 0 do 59 měsíců, 120 mcg denně pro děti ve věku 6–12 let, 150 mcg denně pro dospívající a dospělé, 250 mcg denně. mcg denně pro těhotné a kojící ženy.

Včasná diagnostika agresivních forem rakoviny štítné žlázy vyžaduje sledování u pacientů s anamnézou ozáření hlavy a krku a genetických studií v rodinách zatížených přítomností medulárního karcinomu štítné žlázy.


Následující Článek
Co potřebujete vědět o prolaktinu a jeho normálu v těle?